[UPTODATE] Hiperbilirrubinemia no conjugada en neonatos: Etiología y patogenia

INTRODUCCIÓN

Casi todos los recién nacidos desarrollan niveles elevados de bilirrubina (es decir, bilirrubina sérica o plasmática total [TSB] >1 mg/dL [17 micromol/L], que es el límite superior de la normalidad para los adultos). A medida que aumentan los niveles de bilirrubina, el recién nacido puede desarrollar ictericia visible. 

Los recién nacidos con hiperbilirrubinemia grave (definida como TSB >25 mg/dL [428 micromol/L] en recién nacidos a término y prematuros tardíos [edad gestacional ≥35 semanas]) corren el riesgo de desarrollar neurotoxicidad inducida por bilirrubina:

• Factores de riesgo, manifestaciones clínicas y complicaciones neurológicas de la hiperbilirrubinemia neonatal (véase "Hiperbilirrubinemia no conjugada en neonatos: Factores de riesgo, manifestaciones clínicas y complicaciones neurológicas").
• Cribado de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término y prematuros tardíos
• Manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal 
• Hiperbilirrubinemia en recién nacidos prematuros (EG <35 semanas) 
• Hiperbilirrubinemia conjugada (directa) en neonatos 

DEFINICIONES

• La hiperbilirrubinemia neonatal benigna es un aumento transitorio y normal de los niveles de bilirrubina que se produce en casi todos los recién nacidos. También se ha denominado ictericia "fisiológica".
• La hiperbilirrubinemia neonatal grave se define como una bilirrubina sérica o plasmática total (TSB) >25 mg/dL (428 micromol/L). Se asocia a un mayor riesgo de desarrollar neurotoxicidad inducida por bilirrubina.
• La hiperbilirrubinemia neonatal extrema se define como una TSB >30 mg/dL (513 micromol/L). Se asocia con un mayor riesgo de desarrollar disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND).
• Los trastornos neurológicos inducidos por bilirrubina (TIN) son el resultado del daño cerebral selectivo producido por la bilirrubina libre (no unida) que atraviesa la barrera hematoencefálica y se une al tejido cerebral. El espectro de lesiones neurotóxicas, que incluye la disfunción sutil y la encefalopatía bilirrubínica aguda y crónica (EBA y EBC, respectivamente), se denomina en conjunto TIN. 

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

El conocimiento de los pasos básicos del metabolismo de la bilirrubina es esencial para comprender la patogenia de la hiperbilirrubinemia neonatal. El metabolismo de la bilirrubina se revisa brevemente aquí y se discute en detalle por separado (figura 1).

Producción de bilirrubina - La bilirrubina es un producto del catabolismo del hemo. En los recién nacidos, aproximadamente del 80 al 90 por ciento de la bilirrubina se produce durante la descomposición de la hemoglobina de los glóbulos rojos o por eritropoyesis ineficaz. El 10-20% restante procede de la descomposición de otras proteínas que contienen hemo, como los citocromos y la catalasa. Las mediciones de la producción de monóxido de carbono (CO), como los niveles de CO al final de la marea (ETCO) o de carboxihemoglobina (COHb), ambos corregidos para el CO ambiental (ETCOc y COHbc, respectivamente), pueden utilizarse como índices de la producción de bilirrubina in vivo.

La bilirrubina se produce en dos pasos (figura 1).

• La enzima hemo oxigenasa (HO), localizada en todas las células nucleadas, cataliza la descomposición del hemo, dando lugar a la formación de cantidades equimolares de hierro, CO y biliverdina.
• La biliverdina se convierte rápidamente en bilirrubina mediante la enzima biliverdina reductasa. 

Aclaramiento y excreción de bilirrubina - El aclaramiento y la excreción de bilirrubina se producen en los siguientes pasos posteriores (figura 1):

• Captación hepática - La bilirrubina circulante unida a la albúmina es transportada al hígado. A continuación, la bilirrubina se disocia de la albúmina y es absorbida por los hepatocitos, donde se procesa para su excreción.
• Conjugación - En los hepatocitos, la enzima uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferasa (UGT1A1) cataliza la conjugación de la bilirrubina con ácido glucurónico, produciendo diglucurónidos de bilirrubina y, en menor grado, monoglucurónidos de bilirrubina.
• Excreción biliar - La bilirrubina conjugada, que es más hidrosoluble que la bilirrubina no conjugada, se secreta en la bilis en un proceso activo que depende de transportadores canaliculares, y luego se excreta en el tubo digestivo (figura 2).

Circulación enterohepática - La bilirrubina conjugada secretada no puede ser reabsorbida por las células epiteliales intestinales. En el adulto, las enzimas bacterianas intestinales la reducen a urobilina. Sin embargo, al nacer, el intestino del lactante es estéril y, por consiguiente, los lactantes tienen muchas menos bacterias en el intestino, por lo que muy poca bilirrubina conjugada, si es que hay alguna, se reduce a urobilina. En el lactante, la betaglucuronidasa de la mucosa intestinal desconjuga la bilirrubina conjugada. La bilirrubina no conjugada puede entonces reabsorberse a través de la pared intestinal y reciclarse en la circulación, un proceso conocido como circulación enterohepática de la bilirrubina. 

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL BENIGNA

La hiperbilirrubinemia neonatal benigna (también denominada anteriormente "ictericia fisiológica") es una bilirrubinemia no conjugada (de reacción indirecta) que se produce en casi todos los recién nacidos [1]. Se trata de un fenómeno transitorio normal causado por el recambio de glóbulos rojos fetales, la inmadurez del hígado del recién nacido para metabolizar eficazmente (conjugar) la bilirrubina y el aumento de la circulación enterohepática.

Los niveles normales de bilirrubina total en suero o plasma (TSB) en adultos son <1 mg/dL, mientras que los recién nacidos a término suelen tener niveles de TSB que alcanzan un pico medio de aproximadamente 8 a 9 mg/dL porque:

• Los recién nacidos tienen más glóbulos rojos (hematocrito entre 50 y 60 por ciento), y los glóbulos rojos fetales tienen una vida más corta (aproximadamente 85 días) que los de los adultos. Tras el nacimiento se produce un mayor recambio de glóbulos rojos fetales, lo que se traduce en una mayor producción de bilirrubina.
• El aclaramiento de la bilirrubina (conjugación y excreción) está disminuido en los recién nacidos, debido principalmente a la deficiencia de la enzima hepática uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferasa (UGT1A1). La actividad de la UGT1A1 en lactantes a término a los siete días de vida es aproximadamente el 1% de la del hígado adulto y no alcanza los niveles de un adulto hasta las 14 semanas de vida [2,3].
• Hay un aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina a medida que aumenta la cantidad de bilirrubina no conjugada debido a la limitada conversión bacteriana de la bilirrubina conjugada en urobilina, lo que permite una mayor desconjugación por la betaglucuronidasa en la mucosa intestinal (figura 1). Esto aumenta aún más la carga de bilirrubina en el lactante. 

NIVELES MÁXIMOS DE TSB Y TIEMPO HASTA LA RESOLUCIÓN

Los niveles máximos de bilirrubina total en suero o plasma (TSB) y el tiempo hasta su resolución varían en función de la edad gestacional (EG) del lactante, la dieta y el origen étnico o la ascendencia, probablemente debido a diferencias en la captación, eliminación y excreción hepáticas [4-6]. Otros factores importantes que influyen en la trayectoria de la hiperbilirrubinemia neonatal son las afecciones hemolíticas subyacentes (p. ej., enfermedad hemolítica aloinmune, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) y la vulnerabilidad individual (p. ej., enfermedad aguda). 

Los recién nacidos que no siguen el aumento, la meseta y el descenso naturales de la TSB son los que tienen más probabilidades de requerir una intervención. 

• Pico de TSB: los niveles de TSB alcanzan su máximo entre las 48 y las 96 horas de vida, aunque en los recién nacidos de ascendencia asiática oriental, el pico suele producirse entre las 72 y las 120 horas de vida. La media de los valores máximos de TSB suele oscilar entre 8 y 14 mg/dL (120 a 239 micromol/L). El percentil 95 es de aproximadamente 18 mg/dL (308 micromol/L) [7].
• Tiempo de resolución - La ictericia visible se resuelve en la primera o segunda semana tras el nacimiento. La ictericia clínica suele desaparecer al cabo de una semana en los lactantes blancos y negros alimentados con leche artificial, y al décimo día en los lactantes de Asia oriental. La ictericia se resuelve a las tres semanas en aproximadamente el 65% de los recién nacidos alimentados exclusivamente con leche materna, aunque aproximadamente uno de cada cinco sigue presentando ictericia a las cuatro semanas de vida [8]. La persistencia de la hiperbilirrubinemia más allá de una o dos semanas de vida se considera generalmente hiperbilirrubinemia/ ictericia prolongada y estos lactantes requieren una evaluación de sus niveles de bilirrubina directa o conjugada para descartar la ictericia colestásica [9]. 
• Nomogramas de diferentes poblaciones - Los estudios que utilizan dispositivos de bilirrubina transcutánea han desarrollado nomogramas para definir el rango de valores normales específicos para cada hora y los percentiles 75 y 95 según la edad postnatal [10-14]. Muchos de los estudios disponibles se realizaron en poblaciones que incluían predominantemente recién nacidos blancos amamantados. Sin embargo, existen datos disponibles en diferentes grupos raciales y étnicos y regiones del mundo [10-23]. Todos demuestran una progresión horaria hasta alcanzar niveles máximos entre los 3 y los 5 días de vida y una meseta transitoria seguida posteriormente de un descenso. 
• Impacto de los polimorfismos genéticos - Las diferencias en los niveles máximos de TSB y en el tiempo necesario para su resolución pueden deberse en parte a la variabilidad genética en la capacidad conjugadora hepática de la bilirrubina [1]. Por ejemplo, los polimorfismos en el gen UGT1A1, debidos a diferencias en el número de repeticiones de timina-adenina (TA) o "caja TATA" en la región promotora del gen, varían entre individuos de ascendencia asiática oriental, africana y europea [24]. Estos polimorfismos se correlacionan con disminuciones de la actividad de la enzima UGT1A1 que dan lugar a un aumento de los niveles de TSB y a una mayor duración de la resolución. 

Otra causa de variación resulta de una variante genética común en el gen UGT1A1 en Gly71Arg (conocida como polimorfismo UGT1A1*6) que se da comúnmente en individuos de ascendencia asiática oriental. Este polimorfismo se asocia a un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal grave (en aproximadamente un 20%) [25,26]. También se han identificado otros polimorfismos UGT1A1 (UGT1A1*9, UGT1A1*16, UGT1A1*27 y UGT1A1*28), pero es necesario seguir trabajando para dilucidar por completo el impacto de estas mutaciones en el riesgo de que un lactante desarrolle hiperbilirrubinemia grave. 

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL SIGNIFICATIVA NO CONJUGADA

Resumen - La hiperbilirrubinemia puede estar causada por condiciones patológicas subyacentes específicas o por exageraciones de los mecanismos responsables de la ictericia neonatal normal "ictericia fisiológica" (figura 1). La identificación de una causa patológica subyacente de la hiperbilirrubinemia neonatal es útil para determinar si se necesitan intervenciones terapéuticas y el momento de la intervención para prevenir la hiperbilirrubinemia grave [27]. 

Cualquier aumento de la carga de bilirrubina que dé lugar a una hiperbilirrubinemia significativa se debe a un aumento de la producción de bilirrubina o a una disminución del aclaramiento de bilirrubina (figura 3).

Aumento de la producción: la causa más frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada clínicamente significativa es el aumento de la producción de bilirrubina debido a procesos hemolíticos, como [24,25,28-33]:

• Hemólisis mediada por isoinmunidad (p. ej., incompatibilidad ABO o Rh[D]) [34]. 
• Defectos hereditarios de la membrana de los hematíes (por ejemplo, esferocitosis hereditaria y eliptocitosis). 
• Defectos enzimáticos eritrocitarios (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD] [35], deficiencia de piruvato quinasa y porfiria eritropoyética congénita).
• Sepsis - Se desconoce el mecanismo; sin embargo, una teoría sugiere que el aumento del estrés oxidativo debido a la sepsis daña los glóbulos rojos neonatales [28]. 
• Otras causas de aumento de la producción de bilirrubina debido al aumento de la degradación de los hematíes incluyen la policitemia o el secuestro de sangre dentro de un espacio cerrado, como en los cefalohematomas.
• Los lactantes macrosómicos de madres diabéticas (IDM) tienen una mayor producción de bilirrubina debido a la policitemia o a una eritropoyesis ineficaz.

Disminución del aclaramiento - Los defectos hereditarios en el gen que codifica la enzima UGT1A1, que cataliza la conjugación de la bilirrubina con el ácido glucurónico, disminuyen la conjugación de la bilirrubina. Esto reduce el aclaramiento hepático de bilirrubina y aumenta los niveles totales de bilirrubina sérica o plasmática (TSB) [36]. Estos trastornos incluyen el síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II y el síndrome de Gilbert. Estos síndromes se resumen brevemente a continuación y se comentan en detalle por separado. 

• Síndrome de Crigler-Najjar - Existen dos variantes del síndrome de Crigler-Najjar. (Véase "Síndrome de Crigler-Najjar").
• Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (CN-I) - Esta es la forma más grave de los trastornos hereditarios de UGT1A1. La actividad UGT1A1 está esencialmente ausente, y la hiperbilirrubinemia grave se desarrolla en los dos o tres primeros días después del nacimiento. Se requiere fototerapia de por vida para evitar el desarrollo de disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND), a menos que se realice un trasplante de hígado. El modo de herencia es autosómico recesivo.
• Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (CN-II) - El CN-II es menos grave que el CN-I. La actividad de UGT1A1 es baja pero detectable. Aunque algunos niños afectados desarrollan ictericia grave, la hiperbilirrubinemia suele responder al tratamiento con fenobarbital. La CN-II suele heredarse de forma autosómica recesiva, aunque en algunos casos se produce una transmisión autosómica dominante.
• Síndrome de Gilbert - El síndrome de Gilbert es el trastorno hereditario más común de la glucuronidación de la bilirrubina debido a mutaciones en el gen UGT1A1. En los pacientes blancos y negros, es el resultado de una mutación en la región promotora del gen UGT1A1 [37]. La mutación provoca una producción reducida de UGT1A1, lo que da lugar a hiperbilirrubinemia no conjugada. En la población de Asia oriental, el síndrome de Gilbert es el resultado de una mutación sin sentido en el área de codificación del gen UGT1A1 [25,38]. La ictericia de la leche materna durante la segunda semana tras el nacimiento puede deberse a la manifestación neonatal concurrente del síndrome de Gilbert. 

En Estados Unidos, el 9% de la población es homocigota y el 42% heterocigota para la mutación de Gilbert [39]. Los recién nacidos homocigotos para la mutación genética tienen una mayor incidencia de desarrollar hiperbilirrubinemia durante los dos primeros días tras el nacimiento que los bebés sin la mutación o los heterocigotos [40]. Se han observado hallazgos similares en otras partes del mundo, especialmente en países de Asia oriental [26,41]. También hay pruebas de que el aumento de la hemólisis contribuye a la hiperbilirrubinemia neonatal, además de la reducción de la conjugación de la bilirrubina [42].

Sin embargo, datos de series de casos han informado de que el genotipo Gilbert por sí solo no es suficiente para aumentar la incidencia de hiperbilirrubinemia [43,44]. Más bien, parece que el genotipo Gilbert sólo adquiere relevancia clínica cuando los recién nacidos afectados presentan un aumento de la producción de bilirrubina o una mayor circulación enterohepática de bilirrubina [45,46]. En particular, la combinación de un genotipo Gilbert con una afección subyacente que aumenta la producción de TSB, como la deficiencia de G6PD, se asocia con hiperbilirrubinemia grave o significativa [33,45,47]. 

Polimorfismo OATP-2 - Además de los polimorfismos de la UGT1A1 comentados anteriormente, un estudio de recién nacidos taiwaneses informó de que aquellos con una variante polimórfica de la proteína transportadora de aniones orgánicos OATP-2 (también conocida como OATP-C o transportador de aniones orgánicos soluto portador 1B1 [SLCO1B1]) tenían más probabilidades de desarrollar hiperbilirrubinemia grave [48]. Además, la combinación del polimorfismo OATP-2 con una mutación del gen UGT1A1 aumentaba este riesgo.

Otras causas de disminución del aclaramiento - Otras causas de disminución del aclaramiento de bilirrubina incluyen la diabetes materna [49], el hipotiroidismo congénito, la galactosemia y el panhipopituitarismo, aunque en las dos últimas afecciones, los lactantes suelen presentar hiperbilirrubinemia conjugada elevada. Estos trastornos suelen identificarse mediante programas de cribado metabólico; sin embargo, los lactantes pueden desarrollar ictericia grave y prolongada antes de disponer de los resultados del cribado. 

Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina - Entre las causas de hiperbilirrubinemia debida a un aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina se incluyen el deterioro de la motilidad intestinal causado por una obstrucción funcional o anatómica y, posiblemente, la ictericia por leche materna, pero los mecanismos subyacentes de esta última no se han confirmado.

Ictericia por leche materna - La ictericia por leche materna se define como la persistencia de hiperbilirrubinemia neonatal benigna más allá de las dos o tres primeras semanas de edad. Suele presentarse después de los tres a cinco primeros días de vida, alcanza su máximo en las dos semanas siguientes al nacimiento y disminuye progresivamente hasta niveles normales en el transcurso de 3 a 12 semanas [8,50]. La ictericia por leche materna debe distinguirse de la ictericia por fallo de la lactancia, ya que esta última se debe a una ingesta subóptima de líquidos y calorías durante los primeros siete días de vida. 

En los lactantes con ictericia que reciben exclusivamente leche materna, los niveles de TSB >5 mg/dL (86 micromol/L) suelen persistir durante varias semanas después del parto [8]. Aunque la hiperbilirrubinemia suele ser leve y no suele requerir intervención, debe vigilarse para asegurarse de que permanece en la forma no conjugada y no aumenta. Si los niveles de TSB comienzan a aumentar o hay un componente significativo de bilirrubina conjugada, debe realizarse una evaluación de otras causas de hiperbilirrubinemia. En caso de bilirrubina conjugada elevada, deben considerarse causas de colestasis. Si tras la evaluación la ingesta de leche materna es el único factor viable, la alimentación con leche materna puede continuar si la TSB se mantiene en una zona segura con la expectativa de resolución a las 12 semanas de edad [51].

El mecanismo subyacente de la "ictericia de la leche materna" no se conoce del todo. La leche humana contiene altas concentraciones de beta-glucuronidasa, que cataliza la hidrólisis del ácido beta-D-glucurónico [52]. En cambio, las cantidades de beta-glucuronidasa en los preparados para lactantes son insignificantes, y los lactantes alimentados con preparados para lactantes tienen niveles de bilirrubina más bajos que los que reciben leche humana [53,54]. En el caso de los lactantes alimentados con leche materna, se cree que la pérdida de ácido beta-D-glucurónico debida a una mayor degradación favorece un aumento de la absorción intestinal de bilirrubina no conjugada [52] (figura 1). Los inhibidores de la beta-glucuronidasa, como la caseína hidrolizada enzimáticamente o el ácido L-aspártico, contenido en la fórmula hidrolizada de caseína, se han utilizado profilácticamente en recién nacidos amamantados [55]. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada asociada a la leche humana es benigna, y no parece que el uso de estos agentes aporte ningún beneficio [56]. En consecuencia, no recomendamos estos agentes para tratar la ictericia de la leche materna.

Otro posible mecanismo subyacente es la mutación polimórfica del gen UGT1A1. En un estudio japonés de 170 recién nacidos con ictericia de la leche materna, la mitad de los lactantes eran homocigotos para el genotipo UGT1A1*6 [57]. Estos lactantes presentaban niveles de TSB más elevados que los lactantes con otros polimorfismos. El genotipo UGT1A1*6 no se detectó en los lactantes de control. Sin embargo, se necesitan más estudios en otras zonas del mundo para determinar si existe una relación causal entre la variación genética del gen UGT1A1 y la ictericia de la leche materna. Por lo tanto, actualmente las pruebas genéticas no deben utilizarse en la evaluación de la ictericia relacionada con la leche materna.

Íleo u obstrucción intestinal - El íleo o las causas anatómicas de obstrucción intestinal aumentan la circulación enterohepática de bilirrubina y provocan hiperbilirrubinemia. Los niveles de TSB suelen ser más elevados en las obstrucciones del intestino delgado que en las del intestino grueso. Por ejemplo, la hiperbilirrubinemia se produce en el 10-25% de los lactantes con estenosis pilórica cuando comienzan los vómitos. 

Ingesta inadecuada de leche - Las dificultades de lactancia son frecuentes durante la primera semana tras el parto. Estas dificultades pueden dar lugar a una ingesta inadecuada de líquidos y calorías que provoque hipovolemia y una pérdida de peso significativa. Esto provoca hiperbilirrubinemia (ictericia) y, en algunos casos, hipernatremia (sodio sérico >150 mEq/L). Una ingesta inadecuada también provoca una eliminación más lenta de la bilirrubina y aumenta la circulación enterohepática de bilirrubina, lo que contribuye a un nivel elevado de TSB. 

Las complicaciones maternas de la lactancia (p. ej., congestión, pezones agrietados y fatiga) agravadas por factores neonatales (p. ej., succión ineficaz), pueden contribuir a una lactancia ineficaz si no se abordan adecuadamente antes del alta hospitalaria. 

Los recién nacidos prematuros tardíos (definidos con una edad gestacional [EG] entre 34 y 36 semanas y 6 días) tienen más probabilidades de experimentar dificultades para establecer una lactancia materna satisfactoria que los recién nacidos a término. Es posible que los prematuros tardíos no vacíen completamente el pecho debido al aumento de la somnolencia, la fatiga y/o la dificultad para mantener el agarre porque sus mecanismos de coordinación oro-bucal y de deglución no están completamente maduros. En consecuencia, se justifica un apoyo adicional y una estrecha vigilancia de este grupo de lactantes y sus madres.

El establecimiento de una lactancia materna satisfactoria, uno de los pilares de la prevención de la hiperbilirrubinemia, supone un reto debido a la menor duración de la estancia posparto de los recién nacidos y sus madres. La educación, el apoyo y los cuidados postnatales deben proporcionarse a la pareja madre-bebé durante la hospitalización del parto y después del alta, y se tratan con mayor detalle por separado. 

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Biomarcadores para el diagnóstico de la sepsis neonatal: una revisión de la literatura.

La sepsis es una causa importante de mortalidad y morbilidad en poblaciones neonatales. Ha habido una búsqueda constante de un biomarcador de sepsis ideal que tenga alta sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), para que tanto el diagnóstico como la exclusión de la sepsis neonatal se puedan realizar lo antes posible y apropiados los antibióticos se pueden comenzar a neonatal. El biomarcador ideal para la sepsis ayudará a guiarnos cuando no se inicien los antibióticos en caso de sepsis sospechosa y la duración total del curso de antibióticos en caso de sepsis demostrada. Existen numerosos biomarcadores de sepsis que se han evaluado para la detección temprana de la sepsis neonatal, pero hasta la fecha no existe un único biomarcador ideal que cumpla todos los criterios esenciales para ser un biomarcador ideal. Los biomarcadores más comúnmente utilizados son la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT), pero ambos han mostrado una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN variados en diferentes estudios. Llevamos a cabo la búsqueda bibliográfica de varios biomarcadores de sepsis neonatal y este artículo de revisión cubrirá brevemente todos los marcadores con la evidencia disponible actual.

Link articulo original: https://goo.gl/3nEQpD

[UPTODATE] TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

RESUMEN

• El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) requiere protrusión de la membrana timpánica u otros signos de inflamación aguda y derrame del oído medio. La importancia de un diagnóstico preciso es crucial para evitar tratamientos innecesarios.
• Sugerimos ibuprofeno oral o acetaminofeno para tratar el dolor de oído en niños con OMA. Las preparaciones tópicas de benzocaína, procaína o lidocaína (si están disponibles) son una alternativa para niños ≥2 años, pero no deben usarse en niños con perforación de la membrana timpánica. Recomendamos no usar descongestionantes y / o antihistamínicos.
• La elección del tratamiento inicial con antibióticos u observación depende de la edad del niño y la lateralidad y gravedad de la enfermedad
• Recomendamos que los niños con OMA que son <6 meses reciban tratamiento con antibióticos.
• Sugerimos que los niños con OMA que tienen entre seis meses y dos años reciban tratamiento con antibióticos.
• Sugerimos que los niños ≥2 años que aparezcan como tóxicos, presenten otalgia persistente por más de 48 horas, tengan una temperatura ≥102.2 ° F (39 ° C) en las últimas 48 horas, tengan OMA bilateral u otorrea, o tengan un acceso incierto al seguimiento hasta ser tratado inmediatamente con un antibiótico apropiado.
• Para niños ≥2 años que son huéspedes normales (p. Ej., Inmunocompetentes, sin anormalidades craneofaciales) y tienen OMA unilateral con síntomas y signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser apropiada si los cuidadores comprenden los riesgos y beneficios de tal enfoque.
• Cuando se justifica el tratamiento con antibióticos, sugerimos que la amoxicilina sea la terapia de primera línea para la OMA en la mayoría de los niños. La dosis es de 90 mg / kg por día (utilizamos un máximo de 3 g / día) dividida en dos dosis. Sugerimos el amoxicillinclavulanate como la terapia de primera línea para los niños con OMA que han recibido un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días o que tienen conjuntivitis purulenta concomitante. La dosis es de 90 mg / kg por día de amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en dos dosis.
• Los macrólidos o la clindamicina son una alternativa para los pacientes que han tenido reacciones de hipersensibilidad inmediata (por ejemplo, anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria) o reacciones tardías graves (p. Ej., Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.) a la penicilina (algoritmo 1 y tabla 1). Sin embargo, los macrólidos y la clindamicina carecen de actividad contra la mayoría de los aislamientos de Haemophilus influenzae y aproximadamente un tercio de los aislados de neumococos. Los pacientes con otros tipos de reacciones alérgicas se pueden tratar de manera segura con cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima o intramuscular ceftriaxona.
• En general, tratamos a niños <2 años, niños con perforación de membrana timpánica y niños con OMA recurrente durante 10 días. En general, tratamos a los niños ≥2 años sin un historial de OMA recurrente durante cinco a siete días.
• El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejoría sintomática de 48 a 72 horas después del inicio de la terapia antimicrobiana. Sugerimos que los pacientes que fracasan en la terapia de primera línea sean tratados con amoxicilina-clavulánico (Grado 2B) (algoritmo 1). Las alternativas incluyen cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima y ceftriaxona.

[UPTODATE] Otitis media aguda en niños: Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y complicaciones

RESUMEN

• La otitis media aguda (OMA) se define por la presencia de líquido en el oído medio acompañado de signos agudos de enfermedad y signos o síntomas de inflamación del oído medio, incluido abultamiento (foto 1).
• La infección respiratoria superior viral es el factor predisponente más común para el desarrollo de OMA. La incidencia de OMA en los Estados Unidos es más alta entre los 6 y 18 meses de edad y durante la temporada de virus respiratorios. Además de la edad joven, otros factores de riesgo para la OMA incluyen antecedentes familiares, asistencia a guarderías, no haber sido amamantado, exposición al humo de tabaco, uso de chupete y etnia (poblaciones de nativos americanos y de inuit de Alaska y Canadá).
• La inflamación del tracto respiratorio superior predispone a la OMA por la disfunción de la trompa de Eustaquio, lo que genera presión negativa y acumulación de secreciones en el oído medio y afectación de las defensas del huésped, como la acción mucociliar normal de la mucosa respiratoria. El crecimiento microbiano en las secreciones del oído medio puede dar como resultado supuración y signos clínicos de OMA.
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable (NTHi) y Moraxella catarrhalis representan la mayoría de los aislamientos bacterianos del líquido del oído medio. Los patógenos virales más comunes incluyen virus sincitial respiratorio, rinovirus, virus de la influenza y adenovirus
• Los niños con OMA, en particular los bebés, pueden presentar síntomas y signos inespecíficos (p. Ej., Fiebre, irritabilidad, dolor de cabeza, anorexia, vómitos y diarrea). Los hallazgos específicos de OMA o complicaciones / secuelas de OMA incluyen dolor de oído, otorrea, protrusión de la membrana timpánica (TM) (foto 1), pérdida de audición, vértigo, nistagmo, tinnitus, hinchazón alrededor del oído y parálisis facial.
• La OMA puede ocurrir junto con la conjuntivitis; este complejo de síntomas generalmente es causado por NTHi. La OMA también puede ocurrir con ampollas en la TM (miringitis bullosa (foto 2A)); la distribución de patógenos virales y bacterianos en casos de miringitis bullosa es similar a la de los casos de OMA sin ampollas.
• El diagnóstico de OMA requiere evidencia de inflamación del oído medio (por ejemplo, abultamiento) y derrame del oído medio.
• Las complicaciones de la OMA incluyen pérdida auditiva conductiva leve; disfunciones vestibulares, de equilibrio y motoras; Perforación de TM; inflamación de la mastoides y / o mastoiditis; petrositis; y laberintitis. Las complicaciones intracraneales son raras en los países desarrollados; incluyen meningitis, absceso epidural, absceso cerebral, trombosis del seno lateral, trombosis del seno cavernoso, empiema subdural y trombosis de la arteria carótida.

[UPTODATE] OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS: DIAGNÓSTICO

RESUMEN

• La otitis media aguda (OMA) se define por la infección bacteriana aguda del líquido del oído medio; debe distinguirse de la otitis media con derrame (OME), que se define por el líquido en la cavidad del oído medio que no está infectado.
• El diagnóstico preciso de OMA se ve facilitado por las habilidades competentes en otoscopia neumática y el cumplimiento de criterios de diagnóstico estrictos.
• La clave para distinguir AOM de OME es la realización de otoscopia utilizando herramientas adecuadas y una fuente de luz adecuada; las bombillas otoscópicas deben reemplazarse al menos cada dos años.
• La evaluación sistemática de la membrana timpánica incluye la evaluación de la posición, translucidez, movilidad, color y otros hallazgos (p. Ej., Niveles hidroaéreos).
• El diagnóstico clínico de OMA requiere una membrana timpánica abultada o, muy infrecuentemente, otros signos de inflamación aguda y evidencia de derrame en el oído medio (MEE). También se puede establecer un diagnóstico de OMA si la membrana timpánica está perforada, hay una otorrea purulenta aguda y se ha excluido la otitis externa.
• MEE, que puede indicar OME o AOM, se puede confirmar mediante la observación de burbujas o un nivel de aire-líquido (foto 6), o al menos dos de los siguientes
• Color anormal (blanco, amarillo, ámbar o azul)
• Opacidad no debida a la timpanoesclerosis (que involucra parte o la totalidad de la membrana timpánica)
• Movilidad deteriorada

[UPTODATE] DOLOR TORÁCICO NO TRAUMÁTICO EN NIÑOS

• El dolor en el pecho es un síntoma común en niños y adolescentes. Su causa subyacente es típicamente benigna en esta población de pacientes.
• Una historia clínica y un examen físico minuciosos generalmente pueden determinar la causa y diferenciar a los pacientes que requieren más estudios de diagnóstico e intervención aguda de aquellos que se pueden tratar con tranquilidad y seguimiento continuo.
• La mayoría de los niños con dolor de pecho no tienen antecedentes sugestivos de condiciones potencialmente mortales  y tampoco un examen físico normal o hallazgos consistentes con una etiología musculoesquelética. No se necesitan más investigaciones en pacientes para quienes se puede establecer una etiología clara, que no sea la enfermedad cardíaca.
• •    Los estudios de diagnóstico (p. Ej., Electrocardiograma [ECG], radiografía de tórax o ecocardiograma) están justificados en pacientes con hallazgos físicos anormales o con síntomas asociados (p. Ej., Síncope de esfuerzo, palpitaciones, disnea, fiebre o dolor en el pecho asociado con esfuerzo) que sugieran pulmonar o cardíaca enfermedad.
• Se debe obtener un ECG si se sospecha una enfermedad cardíaca en base a la historia o el examen físico y cuando no se puede establecer una etiología no cardíaca (p. Ej., Costocondritis, neumonía, reflujo gastroesofágico, esofagitis de la píldora o cuerpo extraño esofágico).
• El abordaje y manejo inicial de niños y adolescentes con dolor torácico está determinado por su estado clínico en la presentación y los hallazgos en la historia y el examen físico ).
• Los niños con dolor en el pecho y enfermedad cardíaca conocida o cualquiera de los hallazgos que sugieren una causa cardíaca en la historia, la exploración física o el electrocardiograma justifican la consulta inmediata con un cardiólogo pediátrico. La consulta urgente con otros especialistas pediátricos se indica según la afección identificada.
• Hasta el 99 por ciento de los niños y adolescentes con dolor torácico no traumático tienen una causa benigna, con mayor frecuencia dolor torácico musculoesquelético, y pueden ser dados de alta con atención primaria adicional o seguimiento especializado determinado por la etiología subyacente.

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[UPTODATE] Descripción general de las causas comunes de soplos cardíacos en bebés y niños

• Los soplos cardíacos son comunes en bebés y niños, pero solo una minoría de los pacientes con soplos tienen enfermedad cardíaca. La asociación de los soplos con la enfermedad cardíaca es más alta en los bebés y disminuye con la edad durante la infancia y la adolescencia. Ser capaz de distinguir un soplo asociado con una enfermedad cardíaca de una etiología benigna es importante para el diagnóstico y el tratamiento.
• Las causas comunes de los soplos varían según la edad. Los soplos presentes en las primeras seis horas de vida generalmente están asociados con la patología valvular. Los soplos detectados después de las seis horas de vida también pueden deberse a una patología valvular o pueden representar lesiones en derivación que aparecen a medida que disminuye la resistencia vascular pulmonar. Las causas específicas de los soplos en recién nacidos y bebés incluyen:

• Ductus arterioso permeablE
• Regurgitación tricúspide
• Defectos septales ventriculares
• Estenosis pulmonar periférica
• Estenosis aórtica
• Coartación de la aorta
• Otras lesiones congénitas del corazón
• Los soplos detectados después de la infancia suelen representar soplos inocentes, pero también pueden producirse por estenosis de la válvula semilunar, regurgitación de la válvula auriculoventricular o defectos del tabique auricular. Las causas específicas incluyen:
• El murmullo de Innocent Still.
• Zumbido venoso cervical.
• Comunicación interauricular.
• Regurgitación mitral.
• Válvula aórtica bicúspide
• Pericarditis

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[JAMA - Febrero] Comparación de la efectividad de levetiracetam versus fenobarbital en la epilepsia infantil

• Objetivo del estudio: Comparar la efectividad de levetiracetam versus fenobarbital en la epilepsia infantil no sindrómica.
• Diseño del estudio: Se realizó un estudio prospectivo, de cohorte entre Marzo del 2012 y Abril del 2015. Se consideraron 17 centros médicos con casos de infantes con epilepsia no sindrómica y la primera convulsión no febril entre el primer mes y el primer año de vida.
• Factor de exposición: Uso de levetiracetam o fenobarbital como monoterapia inician en el primer año desde la primera convulsión.
• Resultados: 155 niños fueron enrolados al estudio. De los cuales 117 fueron tratados en su primera convulsión con levetiracetam (media de edad 5.2 meses) y 38 con fenobarbital (media de edad 3 meses). Los niños tratados con levetiracetam estuvieron libres de fallo monoterapéutico que aquellos tratados con fenobarbital (47 casos versus 6; P=0.01). La superioridad del levetiracetam sobre el fenobarbital ha sido demostrado (OR 4.2; CI 95% 1.1 -16).
• Conclusiones: El levetiracetam es superior comparado con fenobarbital para la monoterapia inicial de la epilepsia no sindrómica en pacientes pediátricos.
• Es necesario realizar más estudios de ensayos clínicos.

Puedes acceder al PDF completo en:

https://pediatria.goodbarber.com/revistas-del-mes/c/0/i/20675477/jama-febrero-comparacion-de-la-efectividad-de-levetiracetam-versus-fenobarbital-en-la-epilepsia-infantil

¿Es segura la utilización de la calculadora de riesgo de sepsis temprana, en el manejo de los neonatos nacidos de madres con corioamnionitis?

La corioamnionitis materna complica el 1% -10% de los embarazos en los EE. UU. y es un factor de riesgo significativo para el inicio temprano de sepsis (EOS) en neonatos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Academia Estadounidense del Comité de Pediatría sobre el feto y el recién nacido recomiendan que los recién nacidos cuyas madres son diagnosticadas con corioamnionitis se evaluará con hemocultivo y hemograma completo (CBC) y se tratará con antibióticos empíricos mientras los resultados de hemocultivo estén pendientes. Como resultado de esta recomendación, muchos neonatos no infectados están expuestos a administración sistémica de antibióticos, separados de sus madres, y admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Varias estrategias nuevas destinadas a mejorar la evaluación del riesgo de EOS y limitar el uso de antibióticos en recién nacidos están actualmente bajo evaluación. Los investigadores de Kaiser Permanente desarrollaron una calculadora EOS basada en una cohorte de 350 casos de EOS comprobada con cultivos entre 608 000 neonatos nacidos  ≥34 semanas de gestación. La calculadora  estima el riesgo de neonato de EOS y hace una recomendación para el manejo basada en varios factores de riesgo antes del parto para la sepsis y la clínica del neonato después del nacimiento. Los neonatólogos utilizan cada vez más la calculadora EOS para limitar el uso de antibióticos; Sin embargo, datos sobre su uso en la subpoblación de recién nacidos de madres con corioamnionitis hace falta. Otras estrategias para limitar el uso de antibióticos implica reservar antibióticos solo para los recién nacidos con enfermedad clínica o exámenes de laboratorio anormales. Ambas estrategias se han asociado con una reducción significativa en las admisiones de NICU y

exposición a antibióticos sistémicos. Antes de adoptar uno de los enfoques anteriores en nuestra NICU, intentamos probar cómo funcionaría en nuestra unidad según los datos históricos disponibles.

Link: Utility of Early-Onset Sepsis Risk Calculator for Neonates Born toMothers with Chorioamnionitis 

[PODCAST] Un nuevo inicio, un camino distinto en Pediatría y la realidad latinoamericana

Este es nuestro primer capítulo en esta historia. Iremos compartiendo nuevos podcast (además de las conferencias dictadas los lunes y viernes) Pueden escuchar nuestro podcast haciendo click en: Nuestros podcast tendrán como objetivo y método:

1. Evidencias en Pediatría 
2. Educando al cuidador: Escuela para Padres
3. Investigación y evidencia científica
4. Filosofía y Epistemología Médica
5. Realidad latinoamericana y su impacto en Medicina
6. Enfermería Latinoamericana: Su impacto en el desarrollo de Pediatría