Bronquiolitis: Revisión UPTODATE

Original de: A Pedro Piedra, MD, Ann R Stark, MD. Revisión UPTODATE.

==========================================================================

DEFINICIÓN  -  La bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea), seguido de infección respiratoria baja con la inflamación, lo que da lugar a sibilancias y / o crepitaciones (estertores) . La bronquiolitis se produce normalmente con la infección primaria o la reinfección con un patógeno viral. En los niños pequeños, el diagnóstico clínico de bronquiolitis puede superponerse con sibilancias inducidas por virus recurrente y asma aguda provocada por virus.

Para la investigación clínica, la bronquiolitis se define normalmente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene las características físicas de una infección respiratoria viral más baja y no hay otra explicación para la respiración sibilante.

PATOGÉNESIS  -  Se produce cuando los virus infectan las células epiteliales bronquiolares terminales, causando daños directos y la inflamación en el intestino bronquios y bronquiolos. Edema, el exceso de moco y células epiteliales descamadas conducen a la obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasia.Sobre la base de biopsia o muestras de autopsia en los casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis bronquiolar celular, la alteración ciliar y peribronquial infiltración linfocítica.

MICROBIOLOGÍA  -  Es causada por una infección viral. Aunque la proporción de la enfermedad causada por virus específicos varía dependiendo de la temporada y el año, el virus sincitial respiratorio (RSV) es la causa más común, seguido por rinovirus. Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, metapneumovirus humano, virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, y bocavirus humanos. Con el diagnóstico molecular, una etiología viral puede ser identificado en> 95 por ciento de los casos; dos o más virus se detectan en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis. Además, la reducción de la infección y episodios de sibilancias en lactantes de las vías respiratorias con poca frecuencia se asocian con Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis.

• RSV - RSV es la causa más común de la bronquiolitis y el virus más frecuentemente detectado como el único patógeno. El VRS es omnipresente en todo el mundo y hace que los brotes estacionales. En climas templados, a finales de otoño e invierno epidemias de bronquiolitis por lo general están relacionados con el VRS. En los climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales por lo general se asocian con la época de lluvias.
• El rinovirus - Los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común. Hay más de 170 serotipos. Rinovirus está asociada con infecciones del tracto respiratorio inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad pulmonar crónica. Infecciones virales duales a menudo se detectan. Rinovirus se asocia a menudo con bronquiolitis en la primavera y el otoño.
• Virus de la parainfluenza - virus de la parainfluenza tipo 3, que está asociada con epidemias en principios de la primavera y el otoño, es otra de las causas de la bronquiolitis. Parainfluenza tipos de virus 1 y 2 también pueden causar bronquiolitis aunque grupa es la presentación más común.
• Metapneumovirus humano - metapneumovirus humano a veces se produce en conjunción con otras infecciones virales y ha sido identificado como una etiología de la bronquiolitis y neumonía en niños.
• Virus de la gripe - Las manifestaciones del tracto respiratorio inferior de la gripe son clínicamente indistinguibles de las debidas a infecciones virales RSV o parainfluenza.
• Adenovirus - Adenovirus puede causar infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumonía, aunque más típicamente causa la faringitis y coriza. Adenovirus también puede infectar a otros órganos causando la enfermedad diseminada.
• Coronavirus - coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado común, que también puede causar infección del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis.
• Bocavirus humano - humano bocavirus 1 causa infecciones respiratorias altas y bajas durante los meses de otoño e invierno. Pueden ocurrir bronquiolitis y la enfermedad de tipo pertussis. Bocavirus Humanos 2 a 4 son los virus entéricos principalmente.

EPIDEMIOLOGÍA  -  La bronquiolitis por lo general afecta a los bebés y los niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. Hospitalización bronquiolitis tiene un pico de incidencia entre dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los dos primeros años de vida. Es una causa principal de hospitalización en lactantes y niños pequeños.

La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus sincitial respiratorio (RSV), ya que la mayoría de los casos de bronquiolitis son causadas por RSV.

Factores de riesgo para la enfermedad grave  -  Los factores de riesgo para la bronquiolitis grave o complicada incluyen:

• La prematuridad (edad gestacional ≤ 36 semanas)
• Bajo peso al nacer
• Tiene menos de 12 semanas
• Enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar en particular (también conocida como enfermedad pulmonar crónica)
• Defectos anatómicos de las vías respiratorias
• Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa
• Inmunodeficiencia
• Enfermedad neurológica

Factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, la casa llena de gente, la asistencia a guardería, naciendo aproximadamente dos meses antes o después del comienzo de la epidemia, hermanos de nacimiento concurrentes, los hermanos mayores, y la gran altitud (> 2500 m) también puede contribuir a una enfermedad más grave.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presentación clínica  -  La bronquiolitis es un síndrome clínico que se presenta principalmente en niños menores de dos años de edad y por lo general se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3ºC [101 ° F]), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias, crepitaciones).A menudo está precedida por una historia de uno a tres días de los síntomas de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, congestión nasal y / o de descarga). Dificultad respiratoria, aumento del trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenación de todo pueden cambiar rápidamente con el llanto, la tos y agitación. Desaturación de la oxihemoglobina se puede producir en todas estas circunstancias, así como durante el sueño cuando los músculos de la pared torácica se relajan, reduciendo aún más las vías respiratorias intratorácicas.

Curso clínico  -  La duración de la enfermedad debido a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la enfermedad, condiciones de alto riesgo asociados (por ejemplo, la prematuridad, enfermedad pulmonar crónica), y el agente causal. Usualmente, la enfermedad es una enfermedad autolimitada. La mayoría de los niños que no requieren hospitalización recuperar por 28 días. Enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior, seguidos por signos de las vías respiratorias inferiores y síntomas en los días dos y tres, que en los días pico de tres a cinco y luego se resuelven gradualmente. En una revisión sistemática de los cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en régimen ambulatorio y no tratados con broncodilatadores, el tiempo medio de resolución de la tos varió de 8 a 15 días. Tos resuelto en un 50 por ciento de los pacientes dentro de los 13 días y en el 90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas reportados cuidador-fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento sigue teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tenía síntomas durante al menos cuatro semanas. Aunque los criterios de descarga varían de un centro a otro, en los estudios multicéntricos de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la mediana de duración de la estancia fue de dos días. Duración de la estancia puede ser más corta en niños con bronquiolitis por rinovirus y largo en los niños con bronquiolitis por virus sincitial (RSV) -rhinovirus co-infección respiratoria. El estado respiratorio mejora general más de dos a cinco días. Sin embargo, sibilancias persiste en algunos niños durante una semana o más tiempo. El curso puede ser prolongada en lactantes menores de seis meses (en particular los menores de 12 semanas) y aquellos con condiciones comórbidas (por ejemplo, displasia broncopulmonar); estos niños a menudo son gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida.

Complicaciones  -  En los bebés más sanos con anterioridad, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. Sin embargo, los pacientes gravemente afectados, sobre todo los nacidos prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, están en mayor riesgo de complicaciones, la más grave de las cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria. Los bebés que requieren ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria o apnea pueden desarrollar fugas de aire, tales como neumotórax o neumomediastino.

Deshidratación  -  Los lactantes con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (relacionados con fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral (en relación con taquipnea y dificultad respiratoria), y / o vómitos. Ellos deben ser monitorizados para la deshidratación (por ejemplo, aumento del ritmo cardíaco, la mucosa seca, fontanela hundida, disminución de la diuresis). Administración de fluido parenteral o por sonda nasogástrica puede ser necesario.

Neumonía por aspiración  -  La bronquiolitis puede complicarse con neumonía por aspiración. El riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y resuelve semanas más tarde como taquipnea y el trabajo de la respiración calmarse.

Apnea  -  La bronquiolitis puede complicarse por la apnea, particularmente en bebés nacidos prematuramente y los menores de dos meses (es decir, aquellos con edad gestacional corregida <48 semanas). El riesgo de apnea no es específico para un patógeno en particular. La presentación con la apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.

Insuficiencia respiratoria  -  La insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. En un estudio multicéntrico, 14 por ciento de los 684 bebés menores de 12 meses que fueron hospitalizados por tratamiento de la bronquiolitis requiere ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria o apnea. En otro estudio multicéntrico, el 16 por ciento de los lactantes y niños menores de dos años hospitalizados con el apoyo de cuidados intensivos RSV requerida (con o sin ventilación mecánica). Sin embargo, la necesidad de cuidados intensivos variarse dependiendo de la presencia y tipo de factores de riesgo de enfermedad grave:

• No hay factores de riesgo conocidos - 7 por ciento
• Enfermedad cardíaca congénita, displasia broncopulmonar, o inmunosupresión - el 19 de a 37 por ciento
• Edad <6 semanas - 29 por ciento

Hipoxemia, asociado con tapones mucosos y atelectasia, es común en niños con bronquiolitis. Puede responder a oxígeno suplementario solo, aunque a veces se requiere asistencia respiratoria adicional. IRH, asociado a la fatiga, por lo general requiere apoyo adicional respiratorias (por ejemplo, la intubación y ventilación mecánica).

Entre 2000 y 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis en la base de datos de los niños para pacientes hospitalizados requiere ventilación mecánica. Necesidad de ventilación mecánica se incrementó en los bebés menores de 12 meses y las condiciones médicas de alto riesgo.

Infección bacteriana secundaria  -  Con la excepción de la otitis media, infección bacteriana secundaria es poco común entre los bebés y niños pequeños con bronquiolitis o la infección por VRS. En un estudio prospectivo de nueve años de 565 niños (<3 años) hospitalizados con infección por VRS documentado, infección bacteriana posterior desarrollado en sólo el 1,2 por ciento y la neumonía bacteriana posterior en un 0,9 por ciento. El riesgo de la neumonía bacteriana secundaria se incrementa entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación.

Características radiológicas  -  La radiografía de tórax no son necesarias en la evaluación rutinaria de la bronquiolitis. Ellos deben obtenerse sólo si hay hallazgos clínicos sugestivos de otros diagnósticos posibles.

Las características radiológicas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficos, incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial. Atelectasia irregular con la pérdida de volumen puede ser el resultado de un estrechamiento de las vías respiratorias y tapones mucosos. Consolidación segmentaria e infiltrados alveolares son más característicos de la neumonía bacteriana de la bronquiolitis, pero los hallazgos radiológicos son indicadores pobres del diagnóstico etiológico y debe ser usado en conjunción con otras características clínicas en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento.

En los lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, las radiografías son poco probable que modifique el tratamiento y pueden conducir a un uso inadecuado de los antibióticos. Sin embargo, en los lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o grave (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / minuto, disnea, cianosis), las radiografías pueden estar justificados, sobre todo si hay signos focales en el examen , el niño tiene un soplo cardiaco, o es necesario excluir diagnósticos alternativos. Las radiografías también pueden estar indicados para excluir diagnósticos alternativos en los niños que no mejoran al ritmo esperado.

EVALUACIÓN  -  La evaluación de los lactantes y niños de corta edad con sospecha de bronquiolitis generalmente requiere sólo la historia y examen físico, incluyendo la oximetría de pulso. Los estudios de laboratorio y radiografías por lo general no son necesarios para el diagnóstico, pero puede estar justificada para evaluar las complicaciones, infecciones concomitantes, u otras condiciones en el diagnóstico diferencial. La evaluación se describe a continuación es en gran medida coherente con la que se sugiere en la Academia Americana de Pediatría 2014 guía de práctica clínica para el diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis.

Historia  -  Los niños con moderada a severa bronquiolitis típicamente presentes por la atención médica de tres a seis días después de la aparición de la enfermedad. La bronquiolitis suele estar precedida de una historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior, tales como la congestión nasal y / o descarga y tos leve. Por lo general se presenta con fiebre (por lo general ≤38.3ºC [101 ° F), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones). En comparación con otros virus que causan la bronquiolitis, fiebre tiende a ser menor con el virus sincitial respiratorio (RSV) y superior con adenovirus.

Aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y / o necesidad de hospitalización incluyen:

• Evaluación del estado de hidratación (por ejemplo, la ingesta de líquidos, la producción de orina)
• Los síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruñidos)
• Cianosis
• Los episodios de intranquilidad o letargo (puede indicar la hipoxemia y / o insuficiencia respiratoria inminente)
• Una historia de la apnea con o sin cianosis o bradicardia

Los aspectos de la historia clínica asociada con la enfermedad severa incluyen el nacimiento prematuro, enfermedad pulmonar crónica, alteraciones anatómicas de las vías respiratorias, enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa, inmunodeficiencia y enfermedades neurológicas.

Examen  -  Característica hallazgos de la exploración de la bronquiolitis incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subcostal, sibilancias espiratorias, y tos. La auscultación adicionales pueden incluir prolongada fase de expiración y gruesos o finos crepitantes (estertores). El pecho puede aparecer hiperextendido con aumento del diámetro anteroposterior y puede ser hiperresonante a la percusión. Hipoxemia (saturación de oxígeno <95 por ciento) se detecta comúnmente por oximetría de pulso. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda.

Los pacientes gravemente afectados han aumento del trabajo respiratorio (subcostal, intercostal y supraclavicular retracciones; aleteo nasal, y gruñidos espiratorio). Pueden aparecer cianosis y tienen mala perfusión periférica. Sibilancias puede no ser audible si las vías respiratorias están profundamente estrechan o cuando el aumento del trabajo de respiración de los resultados en el agotamiento.

Laboratorios y de imagen para seleccionar los pacientes  -  Las pruebas de laboratorio no están indicados de forma rutinaria en la evaluación de los lactantes y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, de laboratorio y / o evaluación radiográfica pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de:

• Comórbidos o infección bacteriana secundaria en:
  • Recién nacidos ≤ 28 días de edad con fiebre - Los bebés ≤ 28 días de edad con fiebre (T ≥38ºC [100.4º F]) y los síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave como jóvenes lactantes febriles sin bronquiolitis y deben ser evaluados en consecuencia.
  • Los bebés de 28 a 90 días de edad con fiebre - Recuento sanguíneo completo (CBC), análisis de orina, cultivo de orina, radiografía de tórax y pueden estar justificados para excluir comórbida o infección bacteriana secundaria en lactantes febriles (T ≥38ºC [100.4º F]) con síntomas y los signos de bronquiolitis que tienen entre 28 y 90 días de edad. Sin embargo, es probable que sea baja el rendimiento de esta evaluación. Aunque el CBC se utiliza a menudo para la detección de infección bacteriana grave en lactantes sin bronquiolitis, en las revisiones sistemáticas y un gran estudio retrospectivo, recuento de glóbulos blancos anormales no fue predictivo de infección bacteriana grave en lactantes y niños pequeños que fueron hospitalizados con VRS . Comorbilidad grave infección es poco frecuente en los niños con bronquiolitis. En estudios prospectivos, el riesgo de bacteriemia o meningitis entre los lactantes y los niños pequeños febriles con bronquiolitis es típicamente menos de 1 a 2 por ciento. El riesgo de infección del tracto urinario (ITU), que varía de 1 a 5 por ciento, es menor que para los niños febriles sin bronquiolitis (aproximadamente 10 a 20 por ciento, dependiendo de la edad, sexo, estado de la circuncisión, etc), aunque no es despreciable.
• Las complicaciones u otras consideraciones diagnósticas en:
  • Los niños de cualquier edad con supuesto inusual o severo - CBC y radiografía de tórax puede estar justificada para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras condiciones en el diagnóstico diferencial en los lactantes y niños pequeños con un curso inusual o prolongado o severo (por ejemplo, ausencia de mejoría después dos a cinco días, sibilancia que persiste durante más de una semana)
  • Los niños de cualquier edad con enfermedad grave - En los lactantes y niños pequeños con enfermedad grave, arterial o las mediciones de gases sanguíneos capilares pueden ser necesarias para evaluar la insuficiencia respiratoria.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico  -  La bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Los rasgos característicos incluyen un pródromo viral del tracto respiratorio superior, seguido por un aumento del esfuerzo respiratorio (por ejemplo, taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y / o estertores en niños menores de dos años de edad .

Las radiografías de tórax y estudios de laboratorio no son necesarios para hacer el diagnóstico de bronquiolitis y no deben llevarse a cabo de forma rutinaria. Sin embargo, pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de una infección bacteriana secundaria o comorbilidad, complicaciones, u otras condiciones en el diagnóstico diferencial, especialmente en los niños que tienen enfermedad cardiopulmonar preexistente.

Virología  -  No sugerimos rutinariamente pruebas para detectar agentes virales específicos en niños con bronquiolitis. Existe un debate sobre si las pruebas para detectar agentes virales específicos altera el manejo clínico o resultado, sobre todo en el ajuste. Sin embargo, la identificación de un agente etiológico viral durante la evaluación de servicio de urgencias o en pacientes hospitalizados se ha asociado con una disminución de la utilización del tratamiento con antibióticos en algunos estudios. La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar la transmisión asociadas al cuidado de la salud al permitir cohortes de pacientes y / o cuidadores. Sin embargo, evidencia directa de que esta estrategia evita la transmisión de virus respiratorios en niños es deficiente, y puede ser más lógico para aislar todos los niños con bronquiolitis.

Aproximación a la prueba  -  Cuando es necesario un diagnóstico etiológico (por ejemplo, para aislar o agrupar a los pacientes o cuidadores hospitalizados, si los resultados afectarán a otras decisiones de gestión, tales como la posibilidad de iniciar o continuar la terapia con antibióticos), que puede ser confirmado con ensayos moleculares (por ejemplo, reacción individual o múltiplex cadena de la polimerasa [PCR]), la detección de antígeno, inmunofluorescencia, o cultivo.

• Para los pacientes hospitalizados, ensayos moleculares son los preferidos para la detección de antígenos o inmunofluorescencia dado el aumento de la sensibilidad y la capacidad de evaluar un panel más amplio de virus respiratorios.
• Pruebas rápidas de antígeno están disponibles para el virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenza, adenovirus y virus de la gripe. La sensibilidad de la mayoría de las pruebas rápidas de antígenos oscila desde 80 hasta 90 por ciento [ 96 ].
• Pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta también están disponibles para VSR, parainfluenza, adenovirus, virus de la gripe y otros virus que causan la bronquiolitis.
• Cultivo es otro método que puede ser utilizado para la identificación del virus, pero los resultados pueden no estar disponibles a tiempo para la toma de decisiones clínicas.

El diagnóstico de laboratorio depende de la calidad y el manejo adecuado de la muestra. Pruebas virológicas se debe realizar en las muestras respiratorias obtenidas por lavado nasal o aspirado nasal; hisopo nasal también es aceptable.

Muestras de lavado nasal se obtienen mediante la celebración del bebé o un niño en posición vertical en un ángulo de 45º. Una pera de goma o de un catéter de plástico blando unido a la succión se utiliza para aspirar las secreciones nasales después de una pequeña cantidad de solución salina normal (1-3 ml) se infundió en cada fosa nasal.

La bronquiolitis grave se indica mediante persistente aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea, aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones; supraesternales uso de los músculos accesorios; gruñidos), hipoxemia, apnea, o insuficiencia respiratoria aguda. Las observaciones repetidas son necesarios para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad debido a los hallazgos del examen puede variar sustancialmente con el tiempo. Los bebés y los niños pequeños con enfermedad grave por lo general requieren hospitalización para observación frecuente, el aparato respiratorio y / o administración de fluidos.

Otros factores que se han asociado con una mayor gravedad de la enfermedad incluyen la apariencia tóxica o para mal, la saturación de oxígeno <90 por ciento en la oximetría de pulso, mientras que respirar aire ambiente, la frecuencia respiratoria ≥ 70 respiraciones / minuto, y atelectasia en la radiografía de tórax. Sin embargo, no se limita y / o pruebas contradictorias relacionar estos hallazgos clínicos con los resultados clínicos.

Varios instrumentos puntuación se han desarrollado para evaluar la gravedad clínica de bronquiolitis en entornos de investigación. El uso de estas medidas en la práctica clínica está limitada por la falta de una validación suficiente.

Diagnóstico diferencial  -  La bronquiolitis se debe distinguir de una variedad de condiciones agudas y crónicas que afectan el tracto respiratorio, incluyendo las sibilancias recurrentes viral provocada o asma, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía por aspiración, enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca, y el anillo vascular [ 78109 ]. Bronquiolitis severa también puede desenmascarar obstrucción respiratoria subyacente que existía antes de la infección (por ejemplo, el anillo vascular). Las características clínicas (por ejemplo, la falta de precedente síntomas del tracto respiratorio superior, episodio testigo de asfixia, de aireación diferencial, escaso crecimiento) pueda ayudar a distinguir algunos de estos trastornos de la bronquiolitis; para otros, los estudios radiológicos o de laboratorio pueden ser necesarios.

• Sibilancia viral provocada recurrente - recidivante-viral provocada sibilancias / recurrente sibilancias es una consideración importante en el diagnóstico diferencial de la bronquiolitis en bebés mayores y niños pequeños. Una historia de episodios recurrentes de sibilancias y una historia personal o familiar de asma, el eccema, y la atopia ayuda para apoyar el diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis de asma.
• Neumonía bacteriana - Puede ser difícil distinguir la neumonía bacteriana de la bronquiolitis en niños pequeños debido a que los síntomas y signos de ambas condiciones son inespecíficos; niños con neumonía bacteriana pueden ser más malos que aparecen (por ejemplo, mayor fiebre), pero las características clínicas no pueden diferenciar de forma fiable bacteriana de la infección viral del tracto respiratorio inferior .
• 
• Enfermedades pulmonares crónicas - Crónica condiciones pulmonares subyacentes deben sospecharse en niños con síntomas prolongados o recurrentes, tales como respiración sibilante recurrente, retraso del crecimiento, aspiración recurrente, estridor, o infección respiratoria recurrente. Los niños con enfermedades pulmonares subyacentes pueden tener un episodio agudo superpuesto de la bronquiolitis y, en algunos casos, el trastorno subyacente no es reconocido antes de que el episodio agudo. El curso clínico de bronquiolitis en niños con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada.
• Aspiración de cuerpos extraños - Características clínicas de aspiración de cuerpo extraño puede incluir una historia de asfixia (no siempre presente), sibilancias focal monofónico, disminución de la entrada de aire, o el dialecto de aireación. Un alto índice de sospecha debe ser mantenida por aspiración de cuerpo extraño por lo que el tratamiento definitivo puede ser proporcionada.
• Neumonía por aspiración - La neumonía por aspiración puede ser secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico y / o disfunción de la deglución. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis; el riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y resuelve semanas más tarde como taquipnea y el trabajo de la respiración calmarse. Las características clínicas asociadas con la aspiración pueden incluir tos con los alimentos, reflejo de succión débil, cianosis durante la alimentación y recurrente o crónica estridor.
• Enfermedad cardíaca congénita - Asociado hallazgos clínicos de la enfermedad cardíaca congénita pueden incluir retraso del crecimiento, mala perfusión periférica, y las anormalidades en el examen cardíaco (por ejemplo, soplo cardiaco patológica, sonido anormal segundo corazón, galope, frotación, precordio activo). Los niños con condiciones cardíacas subyacentes pueden tener un episodio agudo superpuesto de la bronquiolitis y, en algunos casos, el trastorno subyacente no es reconocido antes de que el episodio agudo. El curso clínico de bronquiolitis en niños con trastornos cardíacos subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada.
• Insuficiencia cardíaca - Hallazgos clínicos de insuficiencia cardíaca en bebés puede incluir fatiga fácil y / o diaforesis con la alimentación, aumento de peso, soplo en el corazón o el ritmo de galope y hepatomegalia.
• Anillos vasculares - Aunque estridor es más común, los niños con anillos vasculares también pueden tener sibilancias (típicamente con eslingas de la arteria pulmonar). Inclinación anterior de la tráquea en la radiografía de tórax lateral puede ser una pista, pero otras modalidades ( bario Esofagograma contraste, broncoscopia, angiografía por resonancia magnética) por lo general son necesarios para el diagnóstico definitivo.

Referencias bibliográficas

Rodríguez, R. B., & Fuentes, A. G. (2009). Guía práctica clínica: bronquiolitis. (Spanish). Salud Uninorte, 25(1), 135-149.

Urrea, H. M., Gómez, D. A., Ballesteros, M. R., Marín, I. A., Quiceno, J. A., & Betancur, V. C. (2009). Factores de riesgo a enfermedades respiratorias agudas en los menores dc cinco años. Revista Mexicana De Pediatria, 76(6), 251-255.

Cano-Rangel, M. A., Espinoza, A., Durazo-Arvizu, M. Á., Dórame-Castillo, R., & Cano-Corella, M. A. (2010). Infecciones por Virus Respiratorios en Menores de Dos Años Atendidos en el Hospital Infantil del Estado de Sonora. Boletin Clinico Hospital Infantil Del Estado De Sonora, 27(1), 4-8.

Wong-Chew R, Farfán-Quiroz R, Sánchez-Huerta J, Nava-Frías M, Casasola-Flores J, Santos-Preciado J. Frecuencia de virus respiratorios y características clínicas de niños que acuden a un hospital en México. Salud Pública De México [serial online]. November 2010;52(6):528-532. Available from: Academic Search Ultimate, Ipswich, MA. Accessed March 7, 2017.

Rodríguez Martínez, C. E., & Sossa Briceño, M. P. (2011). [Cost-effectiveness of chest x-rays in infants with clinically suspected viral bronchiolitis in Colombia]. Revista Panamericana De Salud Publica = Pan American Journal Of Public Health, 29(3), 153-161.

Castro, B., Tenorio-Abreu, A., Fuster-Jorge, P., Hernández-Porto, M., Montesinos, I., & Sierra, A. (2011). Características epidemiológicas de las bronquiolitis causadas por el virus respiratorio sincitial y el metapneumovirus humano en pacientes pediátricos. (Spanish). Acta Pediátrica Española, 69(4), 156-158.

Ovalles, Y. B., & Velásquez, J. N. (2015). Infecciones respiratorias virales en pediatría: generalidades sobre fisiopatogenia, diagnóstico y algunos desenlaces clínicos. Revista Médicas UIS, 28(1), 133-141.

Reina, J., Iñigo, A., & de Carlos, J. C. (2015). Detección del virus respiratorio sincitial en la conjuntiva de un niño con bronquiolitis causada por este virus. (Spanish). Revista Española De Quimioterapia, 28(4), 223-224.

Mezarina Esquivel, H. A., Rojas Medina, A. R., Bada Mancilla, C. A., Castañeda Campozano, R. E., & Carhuancho Aguilar, J. R. (2016). Características clínicas y epidemiológicas de la infección respiratoria aguda grave por virus sincitial respiratorio en menores de 5 años. Revista Horizonte Médico, 16(3), 6-11.

Rivas Juesas, C., & Rius Peris, J. M. (2016). La variabilidad en el manejo de la bronquiolitis. ¿Por qué no hacemos lo que leemos? (Spanish). Acta Pediátrica Española, 74(7), e142-e148.

Otras referencias

1. Bordley WC, Viswanathan H, Rey VJ, et al. Diagnóstico y pruebas en la bronquiolitis: una revisión sistemática. Arco Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 119.
2. Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronquiolitis: evaluación y gestión basada en la evidencia. Med J Aust 2004; 180: 399.
3. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Guía de práctica clínica: el diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474.
4. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. Un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado de la epinefrina nebulizada en los lactantes con bronquiolitis aguda. N Engl J Med 2003; 349: 27.
5. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinefrina y dexametasona en niños con bronquiolitis. N Engl J Med 2009; 360: 2079.
6. TV Colby. La bronquiolitis. consideraciones patológicas. Am J Clin Pathol 1998; 109: 101.
7. Aherne W, T Bird, Corte SD, et al. Los cambios patológicos en las infecciones por virus del tracto respiratorio inferior en niños. J Clin Pathol 1970; 23: 7.
8. Wohl ME, Chernick V. Estado de la cuestión: la bronquiolitis. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 759.
9. Mansbach JM, Piedra PA, Teach SJ, et al. Estudio prospectivo multicéntrico de etiología viral y el hospital duración de la estancia en los niños con bronquiolitis grave. Arco Pediatr Adolesc Med 2012; 166: 700.
10. Mansbach JM, McAdam AJ, Clark S, et al. Estudio prospectivo multicéntrico de la etiología viral de la bronquiolitis en el servicio de urgencias. Acad Emerg Med 2008; 15: 111.
11. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et al. virus respiratorio sincitial, bocavirus humanos y bronquiolitis en bebés rinovirus. Arco Dis Child 2010; 95:35.
12. Meissner HC. La bronquiolitis viral en los niños. N Engl J Med 2016; 374: 62.
13. Skjerven HO, Megremis S, Papadopoulos GN, et al. Tipo de virus y Genómica de carga en la bronquiolitis aguda: La severidad y la respuesta al tratamiento con adrenalina inhalada. J Infect Dis 2016; 213: 915.
14. Allander T, Tammi MT, Eriksson M, et al. Clonación de un parvovirus humano mediante cribado molecular de muestras del tracto respiratorio. Proc Natl Acad Sci EE.UU. 2005; 102: 12891.
15. Calvo C, García-García ML, Pozo F, et al. Características clínicas de las infecciones bocavirus humanos en comparación con otros virus respiratorios en niños españoles. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 677.
16. Richard N, Komurian-Pradel F, Javouhey E, et al. El impacto de la infección viral dual en neonatos ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátrica asociada con bronquiolitis grave. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 213.
17. Stempel HE, Martin ET, Kuypers J, et al. Múltiples patógenos virales respiratorias en niños con bronquiolitis. Acta Pediatr 2009; 98: 123.
18. Miron D, Srugo I, Kra-Oz Z, et al. patógeno único en la bronquiolitis aguda: ¿hay un papel para otros organismos aparte del virus sincitial respiratorio? Pediatr Infect Dis J 2010; 29: E7.
19. Piotrowska Z, Vázquez M, Shapiro DE, et al. Los rinovirus son una de las principales causas de sibilancias y la hospitalización en niños menores de 2 años de edad. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:25.
20. Jacques J, Bouscambert-Duchamp M, Moret H, et al. Asociación de los picornavirus respiratorias con bronquiolitis aguda en los niños franceses. J Clin Virol 2006; 35: 463.
21. Counihan ME, Shay DK, Holman RC, et al. hospitalizaciones parainfluenza humana por virus asociado entre los niños menores de cinco años de edad en los Estados Unidos. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 646.
22. Greensill J, McNamara PS, Dove W, et al. metapneumovirus humano en severa bronquiolitis por virus sincicial respiratorio. Emerg Infect Dis 2003; 9: 372.
23. Edwards KM, Zhu Y, Griffin MR, et al. Carga de la infección por metapneumovirus humano en los niños pequeños. N Engl J Med 2013; 368: 633.
24. Kuypers J, Martin ET, Heugel J, et al. La enfermedad clínica en los niños asociados con subtipos de coronavirus recientemente descritas. Pediatrics 2007; 119: e70.
25. Kristoffersen AW, Nordbø SA, Rognlien AG, et al. Coronavirus causa infecciones del tracto respiratorio inferior con menos frecuencia que el VRS en niños hospitalizados noruegos. Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 279.
26. Lau SK, Woo PC, Li KS, et al. Severa del virus coronavirus-como el síndrome respiratorio agudo en murciélagos de herradura chinos. Proc Natl Acad Sci EE.UU. 2005; 102: 14040.
27. Arnold JC, Singh KK, Spector SA, Sawyer MH. bocavirus humana: prevalencia y el espectro clínico en un hospital de niños. Clin Infect Dis 2006; 43: 283.
28. Allander T, Jartti T, Gupta S, et al. bocavirus humana y sibilancias agudas en niños. Clin Infect Dis 2007; 44: 904.
29. Regamey N, Frey U, Deffernez C, et al. Aislamiento de bocavirus humana desde bebés suizos con infecciones respiratorias. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 177.
30. Kapoor A, Simmonds P, Slikas E, et al. bocaviruses humanos son muy diversos, dispersos, la recombinación en decúbito prono, y frecuente en las infecciones entéricas. J Infect Dis 2010; 201: 1633.
31. Mansbach JM, Pelletier AJ, las visitas al consultorio ambulatorio Camargo CA Jr. de Estados Unidos para la bronquiolitis, 1993-2004. Ambul- Pediatr 2007; 7: 304.
32. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, et al. Tendencias en hospitalizaciones por bronquiolitis en los Estados Unidos, 2000-2009. Pediatrics 2013; 132: 28.
33. Shay DK, Holman RC, RD Newman, et al. hospitalizaciones por bronquiolitis asociada entre los niños de Estados Unidos, 1980-1996. JAMA 1999; 282: 1440.
34. Pelletier AJ, Mansbach JM, CA Camargo Jr. costes médicos directos de las hospitalizaciones por bronquiolitis en los Estados Unidos. Pediatrics 2006; 118: 2418.
35. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. evaluación ambulatoria de los lactantes con bronquiolitis. Am J Dis Child 1991; 145: 151.
36. Wang EE, Ley BJ, Red de Colaboración Stephens D. Los investigadores pediátricos sobre Infecciones en Canadá (comida campestre) estudio prospectivo de los factores de riesgo y los resultados en los pacientes hospitalizados con infección del tracto respiratorio sincitial respiratorio viral más baja. J Pediatr 1995; 126: 212.
37. MacDonald NE, Hall CB, Suffin SC, et al. infección viral respiratorio sincitial en los lactantes con cardiopatía congénita. N Engl J Med 1982; 307: 397.
38. Pasillo CB, Powell KR, MacDonald NE, et al. infección viral respiratorio sincitial en niños con función inmune comprometido. N Engl J Med 1986; 315: 77.
39. Meissner HC. poblaciones seleccionadas en mayor riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S40.
40. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al. Estudio prospectivo multicéntrico de los niños con bronquiolitis que requieren ventilación mecánica. Pediatrics 2012; 130: E492.
41. Hasegawa K, Pate BM, Mansbach JM, et al. Los factores de riesgo para que requieren cuidados intensivos entre los niños ingresan a la sala con bronquiolitis. Acad Pediatr 2015; 15:77.
42. Holman RC, Curns AT, Cheek JE, et al. Hospitalizaciones respiratorias por virus sincicial entre los infantes indios y nativos de Alaska y la población general infantil Estados Unidos. Pediatrics 2004; 114: e437.
43. McConnochie KM, Roghmann KJ. tabaquismo de los padres, presencia de hermanos mayores, y los antecedentes familiares de asma aumento del riesgo de bronquiolitis. Am J Dis Child 1986; 140: 806.
44. Figueras Aloy-J, Carbonell-Estrany X, J Quero, IRIS Grupo de Estudio. Estudio caso-control de los factores de riesgo asociados a la infección por el virus sincitial respiratorio que requieren hospitalización en niños prematuros nacidos con una edad gestacional de 33-35 semanas en España. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 815.
45. Choudhuri JA, Ogden LG, Ruttenber AJ, et al. Efecto de la altitud en las hospitalizaciones por infección por virus sincicial respiratorio. Pediatrics 2006; 117: 349.
46. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. bronquiolitis viral. Lancet 2017; 389: 211.
47. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duración de la enfermedad en niños ambulatorios con diagnóstico de bronquiolitis. Arco Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 997.
48. Patel H, S Gouin, Platt RW. Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de albuterol oral en lactantes con bronquiolitis viral aguda leve a moderada. J Pediatr 2003; 142: 509.
49. Petruzella FD, Gorelick MH. Duración de la enfermedad en niños con bronquiolitis evaluados en el servicio de urgencias. Pediatrics 2010; 126: 285.
50. Plint AC, Johnson DW, Wiebe N, et al. variación de la práctica entre los servicios de urgencias pediátricas en el tratamiento de la bronquiolitis. Acad Emerg Med 2004; 11: 353.
51. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duración de los síntomas de infecciones de las vías respiratorias en niños: revisión sistemática. BMJ 2013; 347: f7027.
52. Jartti T, Aakula M, Mansbach JM, et al. Hospital de la longitud de la estancia se asocia con la etiología de la bronquiolitis por rinovirus. Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 829.
53. McMillan JA, Tristram DA, Weiner LB, et al. Previsión de la duración de la hospitalización en pacientes con infección por virus sincicial respiratorio: uso de parámetros clínicos. Pediatrics 1988; 81:22.
54. Verde M, Brayer AF, Schenkman KA, Wald ER. Duración de la hospitalización en la anteriormente así lactantes con infección por el virus sincitial respiratorio. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 601.
55. Dawson KP, bronquiolitis Mogridge N. aguda: un estudio de tres años. NZ Med J 1989; 102: 528.
56. Robbins JM, Kotagal UR, Kini NM, et al. En el hogar de recuperación después de la hospitalización por bronquiolitis. Ambul- Pediatr 2006; 6: 8.
57. Wright PF, Gruber WC, Peters M, et al. gravedad de la enfermedad, la excreción del virus, y las respuestas de anticuerpos en niños hospitalizados con bronquiolitis causada por el virus sincitial respiratorio. J Infect Dis 2002; 185: 1011.
58. Willson DF, CP Landrigan, Cuerno SD, Smout RJ. Las complicaciones en lactantes hospitalizados por bronquiolitis o neumonía por virus sincicial respiratorio. J Pediatr 2003; 143: S142.
59. Pinnington LL, Smith CM, Ellis RE, RE Morton. La alimentación de la eficiencia y la integración respiratoria en lactantes con bronquiolitis viral aguda. J Pediatr 2000; 137: 523.
60. Kneyber MC, Brandenburg AH, de Groot R, et al. Los factores de riesgo para la apnea respiratoria asociada al virus sincitial. Eur J Pediatr 1998; 157: 331.
61. Bruhn FW, Mokrohisky ST, McIntosh K. La apnea asociadas con la infección por el virus sincitial respiratorio en los niños pequeños. J Pediatr 1977; 90: 382.
62. Pasillo CB, Kopelman AE, Douglas RG Jr, et al. infección por el virus sincitial respiratorio neonatal. N Engl J Med 1979; 300: 393.
63. Willwerth BM, Harper MB, Greenes DS. Identificar a los lactantes hospitalizados con bronquiolitis y están en alto riesgo de apnea. Ann Emerg Med 2006; 48: 441.
64. Schroeder AR, Mansbach JM, Stevenson M, et al. Apnea en niños hospitalizados con bronquiolitis. Pediatrics 2013; 132: E1194.
65. Ricart S, Rovira N, Garcia-Garcia JJ, et al. Frecuencia de los virus respiratorios y apnea en lactantes con bronquiolitis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 988.
66. Walsh P, Cunningham P, Comerciante S, et al. La derivación de candidatos reglas de decisión clínica para identificar a los bebés con riesgo de apnea central. Pediatrics 2015; 136: e1228.
67. Salón CB, Powell KR, Schnabel KC, et al. El riesgo de infección bacteriana secundaria en lactantes hospitalizados con infección viral respiratorio sincitial. J Pediatr 1988; 113: 266.
68. Thorburn K, Harigopal S, Reddy V, et al. Alta incidencia de co-infección bacteriana pulmonar en niños con bronquiolitis por virus sincitial respiratorio severo (RSV). Thorax 2006; 61: 611.
69. Duttweiler L, D Nadal, Frey B. pulmonar y co-infecciones bacterianas sistémicas graves en la bronquiolitis por VRS. Arco Dis Child 2004; 89: 1155.
70. Quiñónez RA, Garber MD, Schroeder AR, et al. Elegir sabiamente en la medicina pediátrica del hospital: cinco oportunidades para el valor de la salud mejorada. J Hosp Med 2013; 8: 479.
71. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. aleatorizado controlado aleatorio de los resultados clínicos después de la radiografía de tórax en la infección aguda ambulatoria bajo-respiratoria en niños. Lancet 1998; 351: 404.
72. Dawson KP, Long A, J Kennedy, Mogridge N. La radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda. J Pediatr Child Health 1990; 26: 209.
73. Schuh S, Lalani A, Allen U, et al. Evaluación de la utilidad de la radiografía en la bronquiolitis aguda. J Pediatr 2007; 150: 429.
74. Lina B, Valette M, la incursión S, et al. La vigilancia de las infecciones virales adquiridas en la comunidad debido a los virus respiratorios en Rhône-Alpes (Francia) durante el invierno de 1994 y 1995. J Clin Microbiol 1996; 34: 3007.
75. Corrard M, de La Rocque M, Martin E, et al. La ingesta de alimentos durante las 24 h previas como un porcentaje de la ingesta habitual: un marcador de hipoxia en los lactantes con bronquiolitis: un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico. BMC Pediatrics, 2013; 13: 6.
76. Shazberg G, Revel-Vilk S, Shoseyov D, et al. El curso clínico de bronquiolitis asociada con la otitis media aguda. Arco Dis Child 2000; 83: 317.
77. Andrade MA, Hoberman A, Glustein J, et al. La otitis media aguda en niños con bronquiolitis. Pediatrics 1998; 101: 617.
78. Welliver RC. Bronquiolitis y el asma infecciosa. En: Libro de texto de Feigin y Pediatric Infectious Diseases, 7ª, cereza JD, Harrison GJ, Kaplan SL, y otros de la cereza. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.271.
79. Levine DA, SL Platt, Dayan PS, et al. El riesgo de infección bacteriana grave en lactantes pequeños febriles con infecciones por el virus sincitial respiratorio. Pediatrics 2004; 113: 1728.
80. Viswanthan M, V Rey, Bordley C, et al. Tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. Informe de evidencia / Tecnología de Evaluación Nº 69. ARHQ Publicación No. 03-E014, Agencia para la Investigación y Calidad; Departamento de Salud y Servicios Humanos, Rockville, MD 2003.
81. Purcell K, Fergie J. La falta de utilidad de un recuento de glóbulos blancos anormales para predecir una infección bacteriana grave concomitante en lactantes y niños pequeños hospitalizados con infección por el virus respiratorio sincitial del tracto respiratorio inferior. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 311.
82. Kuppermann N, Banco DE, Walton EA, et al. Los riesgos de infecciones del tracto urinario y bacteriemia en niños pequeños febriles con bronquiolitis. Arco Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 1207.
83. Bilavsky E, Shouval DS, Yarden-Bilavsky H, et al. Un estudio prospectivo del riesgo de infecciones bacterianas graves en los niños febriles hospitalizados con o sin bronquiolitis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 269.
84. Ralston S, Colina V, infección bacteriana grave Aguas A. Oculta en lactantes menores de 60 a 90 días con bronquiolitis: una revisión sistemática. Arco Pediatr Adolesc Med 2011; 165: 951.
85. Harris JA, Huskins WC, Langley JM, et al. cuidado de la salud epidemiología perspectiva sobre las recomendaciones octubre de 2006 del Subcomité de Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis. Pediatrics 2007; 120: 890.
86. Antonow JA, Byington CL. El uso de pruebas de virus sincitial respiratorio podría eliminar con seguridad muchas evaluaciones de sepsis. Arco Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 1310.
87. Smyth RL, Openshaw PJ. La bronquiolitis. Lancet 2006; 368: 312.
88. Salón CB. Diagnóstico y pruebas en la bronquiolitis: una revisión sistemática. J Pediatr 2004; 145: 417.
89. Stollar F, G Alcoba, Gervaix A, Argiroffo CB. pruebas virológicas en la bronquiolitis: ¿cambia las decisiones de gestión y predecir los resultados? Eur J Pediatr 2014; 173: 1429.
90. Vogel AM, Lennon DR, Harding JE, et al. Las variaciones en el manejo de la bronquiolitis entre los cinco hospitales de Nueva Zelanda: podemos hacer mejor? J Pediatr Child Health 2003; 39:40.
91. Adcock PM, Stout GG, MA Hauck, Marshall GS. Efecto de diagnóstico viral rápida en el tratamiento de los niños hospitalizados con infección del tracto respiratorio inferior. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 842.
92. Doan QH, Kissoon N, Dobson S, et al. Un ensayo aleatorizado y controlado del impacto del diagnóstico temprano y rápido de las infecciones virales de los niños trajo a un servicio de urgencias con enfermedades de las vías respiratorias febriles. J Pediatr 2009; 154: 91.
93. Doan Q, Enarson P, Kissoon N, et al. diagnóstico viral rápida de enfermedad respiratoria febril aguda en niños en el servicio de urgencias. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014; : CD006452.
94. Subramony A, Zachariah P, Krones A, et al. Impacto de la Polimerasa Multiplex prueba de reacción en cadena por patógenos respiratorios en el consumo de recursos sanitarios pediátricos para pacientes hospitalizados. J Pediatr 2016; 173: 196.
95. Bourke T, escudos M. La bronquiolitis. BMJ Clin Evid 2011; 2011.
96. Academia Americana de Pediatría. Virus sincitial respiratorio. En: Libro Rojo: 2015 Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas, 30 ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), la Academia Americana de Pediatría, Elk Grove Village, IL 2015. p.667.
97. Ahluwalia G, J Embree, McNicol P, et al. La comparación de aspirado nasofaríngeo y muestras de frotis nasofaríngeo para el diagnóstico respiratoria por virus sincicial mediante cultivo celular, ensayo de inmunofluorescencia indirecta y ensayo inmunoenzimático. J Clin Microbiol 1987; 25: 763.
98. Macfarlane P, Denham J, J Assous, pruebas Hughes C. RSV en la bronquiolitis: el método de muestreo nasal es mejor? Arco Dis Child 2005; 90: 634.
99. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. La bronquiolitis en niños. Una guía clínica nacional. 2006. www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf (consultado el 25 de agosto de 2015).
100. Mulholland EK, Olinsky A, Shann FA. Los hallazgos clínicos y la gravedad de la bronquiolitis aguda. Lancet 1990; 335: 1259.
101. Brooks AM, McBride JT, McConnochie KM, et al. Predicción de deterioro en los lactantes previamente sanos hospitalizados con infección por el virus sincitial respiratorio. Pediatrics 1999; 104: 463.
102. Roback MG, Baskin MN. El fallo de la saturación de oxígeno y la evaluación clínica para predecir qué pacientes con bronquiolitis dado de alta del servicio de urgencias volverá requieren ingreso. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 9.
103. Walsh EE, McConnochie KM, Long CE, Hall CB. La severidad de la infección por el virus sincitial respiratorio está relacionado con la cepa del virus. J Infect Dis 1997; 175: 814.
104. Martinello RA, Chen MD, Weibel C, JS Kahn. Correlación entre el genotipo respiratorio sincitial virus y la gravedad de la enfermedad. J Infect Dis 2002; 186: 839.
105. Klassen TP, Rowe PC, Sutcliffe T, et al. Ensayo aleatorio de salbutamol en la bronquiolitis aguda. J Pediatr 1991; 118: 807.
106. Groothuis JR, Woodin KA, Katz R, et al. ribavirina el tratamiento precoz de la infección viral respiratorio sincitial en niños de alto riesgo. J Pediatr 1990; 117: 792.
107. Englund JA, Piedra PA, Ahn YM, et al. Las dosis altas, de corta duración ribavirina en aerosol en comparación con la terapia estándar de ribavirina en niños con infección por el virus respiratorio sincitial sospecha. J Pediatr 1994; 125: 635.
108. Bekhof J, R Reimink, Marca PL. Revisión sistemática: validación insuficiente de las puntuaciones clínicas para la evaluación de la disnea aguda en niños con sibilancias. Pediatr Respir Rev 2014; 15:98.
109. SE ataúd. Bronquiolitis: en hospitalización enfoque. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 1047.
110. Landau LI. Bronquiolitis y el asma: se relacionan? Thorax 1994; 49: 293.