[UPTODATE] Aproximación a sibilancias en bebés y niños

Cita original:

Fakhuory K. Aproximación a sibilancias en bebés y niños. Revisión UPTODATE. Wolkers and Kluwer. USA. 2017

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DEFINICIÓN Y FISIOLOGÍA  -  Un silbido es un sonido musical continuo oído durante la auscultación torácica que dura más de 250 mseg [ 7 ]. Se produce por la oscilación de las paredes opuestas de una vía aérea estrechada casi hasta el punto de cierre [ 8 ]. Puede ser de tono alto o bajo, consistir en notas únicas o múltiples y ocurrir durante la inspiración o la expiración. Las sibilancias pueden originarse de vías respiratorias de cualquier tamaño a lo largo de las vías respiratorias conductoras proximales. La sibilancia requiere suficiente flujo de aire para generar la oscilación de las vías respiratorias y producir sonido además del estrechamiento o compresión de la vía aérea. Por lo tanto, la ausencia de sibilancias en un paciente que se presenta con asma aguda puede ser un hallazgo ominoso, lo que sugiere insuficiencia respiratoria inminente.

La sibilancia causada por una obstrucción fija de las vías respiratorias grandes o centrales o traqueomalacia tiende a ser baja en tono y tiene un carácter acústico constante en todo el pulmón (sibilancias homofónicas) pero varía en volumen dependiendo de la distancia desde el sitio de obstrucción. En contraste, el grado de estrechamiento varía de un lugar a otro dentro del pulmón en el contexto de la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas. Como resultado, los sonidos generados también varían en calidad y carácter acústico y se describen como sibilancias heterofónicas [ 9 ].

Algunos expertos distinguen entre wheezes y rhonchi basado en la frecuencia dominante, o tono, del sonido. Las sibilancias tienen una frecuencia dominante superior a 400 Hz, mientras que roncus son de baja frecuencia [ 10,11 ]. Sin embargo, el significado clínico de esta distinción, si la hay, no está bien definida [ 10 ].

Stridor se refiere a un sonido monofónico que es más fuerte sobre el cuello anterior. El estridor se puede escuchar durante la inspiración, la espiración o durante todo el ciclo respiratorio, dependiendo de la ubicación y la gravedad de la obstrucción. En general, el estridor inspiratorio es prominente en el contexto de la obstrucción extratorácica, mientras que el estridor expiratorio sugiere obstrucción intratorácica.

HISTORIA CLÍNICA  -  Cuando un paciente presenta un historial de sibilancias, es crucial pedirle al paciente oa los padres que describan lo que realmente están experimentando o escuchando. En muchas ocasiones, la palabra "sibilancias" se utiliza como término general para describir la respiración ruidosa, incluyendo los ronquidos, congestión, ruido, ruidos de gorgoteo, o estridor [ 12,13 ]. Es esencial tratar de validar el síntoma de sibilancias si el informe de los padres es la única fuente de información y no se escucha sibilancias al examinar al niño.

Existen pocos estudios que comparen las enfermedades respiratorias reportadas por los padres en lactantes con diagnóstico clínico. En otro estudio, el informe de los padres de sibilancias en 139 niños y niñas se comparó con los hallazgos clínicos de sibilancias y el diagnóstico de asma [ 14 ]. Hubo un acuerdo de menos del 50 por ciento entre el hallazgo de un médico de wheeze y asma y el informe de los padres de sibilancias. Catorce por ciento de los padres usan el término "wheeze" para describir otros ruidos, principalmente ruidos en las vías respiratorias superiores.

Dos aspectos importantes de la historia clínica incluyen la edad del paciente al inicio de la sibilancia y el curso de inicio (aguda versus gradual) ( tabla 1 y tabla 2 ). La aparición aguda de sibilancias aumenta la posibilidad de aspiración de cuerpos extraños, particularmente si hay una historia de asfixia. Además, es útil distinguir entre sibilancias intermitentes y persistentes. Las sibilancias persistentes que se presentan muy temprano en la vida sugieren una anomalía congénita o estructural. En contraste, la respiración paroxística o intermitente es un hallazgo característico en pacientes con asma. La respiración sibilante persistente con inicio repentino es consistente con la aspiración del cuerpo extraño, mientras que la aparición lentamente progresiva de sibilancias puede ser un signo de compresión bronquial extraluminal por una masa creciente o un ganglio linfático. Menos frecuentemente, los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial pueden presentar sibilancias persistentes.

TABLA 1

TABLA 2

La tos es un síntoma comúnmente asociado con sibilancias [ 15 ]. La naturaleza de la tos asociada (húmedo versus seca) puede ser útil para determinar la etiología subyacente. La tos húmeda típicamente resulta de una producción excesiva de moco, principalmente debido a una infección o inflamación (por ejemplo, bronquiectasias, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, asma y aspiración crónica). Por el contrario, la broncoconstricción pura o las causas estructurales del estrechamiento de las vías respiratorias (por ejemplo, asma, malacia o compresión de las vías respiratorias, cuerpo extraño, anillo vascular) suelen asociarse con tos seca. Sin embargo, la etiología subyacente de una tos seca puede ser complicada por un proceso secundario, lo que dificulta esta distinción (por ejemplo, la obstrucción mecánica puede conducir a un deterioro del aclaramiento del moco que resulta en una infección y una tos húmeda).

Entre los niños menores de dos años de edad, la incidencia de sibilancias con enfermedades respiratorias es de aproximadamente 30 por ciento y picos de entre dos y seis meses [ 16,17 ]. Típicamente, estos niños presentan síntomas clásicos de coriza que progresan a tos, sibilancias y, ocasionalmente, dificultad respiratoria durante un período de tres a cinco días; La resolución es gradual durante aproximadamente dos semanas. Estos episodios responden de manera variable a los broncodilatadores ya los glucocorticoides sistémicos, pero no a los antibióticos, a los expectorantes oa los antihistamínicos. Generalmente se produce un período sin síntomas, seguido por sibilancias recurrentes con enfermedades virales subsiguientes en hasta el 50 por ciento de los bebés.

Los criterios para el diagnóstico del asma y el inicio del tratamiento se discuten en detalle por separado ( tabla 3 y tabla 4 ). La pronta institución de oportunas y apropiadas estrategias de farmacoterapia, educación y prevención son apropiadas en niños que cumplen con estos criterios.

TABLA 3

TABLA 4

Las características de la historia que favorecen el diagnóstico de asma incluyen:
Episodios intermitentes de sibilancias que suelen ser el resultado de un desencadenante común (es decir, infecciones respiratorias superiores, cambios climáticos, ejercicio o alérgenos)
Variación estacional
Antecedentes familiares de asma y / o atopia
Buena respuesta a los medicamentos contra el asma
Índice predictivo del asma positivo

Las características clínicas que sugieren un diagnóstico distinto del asma son las siguientes ( tabla 2 ):

• Poca respuesta a los medicamentos para el asma, incluyendo broncodilatadores inhalados, glucocorticoides inhalados o glucocorticoides sistémicos.
• Una historia de problemas respiratorios neonatales o perinatales y sibilancias desde el nacimiento sugiere una anomalía congénita. 
• Las sibilancias asociadas con la alimentación o el vómito pueden resultar del reflujo gastroesofágico (GER) o de la deglución deteriorada complicada por aspiración.
• Una historia de asfixia, especialmente con tos asociada o falta de aliento, sugiere aspiración de cuerpo extraño, incluso si no precede inmediatamente a la aparición de síntomas de sibilancias. 
• La tos con tos pequeña sugiere una causa puramente mecánica de obstrucción, como las vías aéreas pequeñas, la malacia de las vías respiratorias y el anillo vascular, ya que la tos es un componente prominente del asma en los niños [ 18 ].
• Los síntomas que varían con los cambios de posición pueden ser causados ​​por traqueomalacia, broncomalacia o anillos vasculares.
• La historia de disnea progresiva, taquipnea, intolerancia al ejercicio y falta de desarrollo sugieren la enfermedad pulmonar intersticial.

EXAMEN FÍSICO  -  El examen general de un niño sibilante debe incluir la medición de peso y altura, signos vitales incluyendo saturación de oxígeno e inspección digital de la presencia de cianosis o clubes. Estos últimos hallazgos sugieren la presencia de una enfermedad sibilante distinta del asma ( tabla 2 ).

El examen del pecho debe centrarse en las siguientes características:

• Inspección de la presencia de dificultad respiratoria, taquipnea, retracciones o anomalías estructurales. Los hallazgos pertinentes incluyen un aumento del diámetro anteroposterior asociado con hiperinflación crónica, pectus excavatum causado por obstrucción crónica de las vías respiratorias y oscilaciones exageradas de la presión intratorácica, o escoliosis complicada por la compresión de las vías aéreas.
• Palpación para detectar linfadenopatía supratraqueal o desviación traqueal.

La percusión puede definir la posición del diafragma y detectar diferencias en la resonancia entre las regiones pulmonares y es la parte con menos rendimiento del examen.

La auscultación permite identificar las características y ubicación de las sibilancias, así como las variaciones en la entrada de aire entre diferentes regiones pulmonares. Una fase espiratoria prolongada sugiere el estrechamiento de la vía aérea. La sibilancia causada por una obstrucción de las vías respiratorias grandes o centrales (por ejemplo, anillo vascular, estenosis subglótica, traqueomalacia) tiene un carácter acústico constante en todo el pulmón, pero varía en volumen dependiendo de la distancia desde el sitio de obstrucción. En contraste, el grado de estrechamiento varía de un lugar a otro dentro del pulmón en el contexto de la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas (por ejemplo, asma, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, aspiración). La presencia de sibilancias focales suele ser indicativa de una anomalía localizada y sobre todo estructural de las vías respiratorias, por lo que se justifica la evaluación de las vías respiratorias por imagen o broncoscopia.

Los crackles pueden estar presentes junto con sibilancias en el asma y en una variedad de otras condiciones, tales como las que conducen a bronquiectasias (p. Ej., Fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, deficiencia inmunológica). Los crepitantes inspiratorios tempranos suelen estar presentes en pacientes con asma debido al aire que fluye a través de secreciones o vías aéreas ligeramente cerradas durante la inspiración. Los crepitantes inspiratorios tardíos suelen asociarse con enfermedad pulmonar intersticial y con insuficiencia cardíaca congestiva temprana. Por lo tanto, la presencia de crepitantes no excluye el diagnóstico de asma [ 19 ].

La disminución de las sibilancias después de la terapia broncodilatadora es sugestiva de asma, pero no regula las enfermedades comórbidas si se sospecha clínicamente.

El resto del examen debe centrarse en los hallazgos cardíacos, incluidos los murmullos y signos de insuficiencia cardíaca. El examen de la piel para eczema (común en los pacientes atópicos) u otras lesiones cutáneas puede ayudar en el diagnóstico. El examen nasal puede revelar signos de rinitis alérgica, sinusitis o pólipos nasales. La presencia de pólipos nasales en los niños requiere una evaluación de la fibrosis quística. 

RADIOGRAFÍA  -  Una radiografía de tórax (anteroposterior [AP] y películas laterales) debe ser considerado en niños con sibilancias de inicio reciente de etiología indeterminada o sibilancias persistentes crónica que no responden a las terapias. No es necesario obtener una radiografía de tórax con cada exacerbación en niños con asma, a menos que exista una indicación específica. 

En la mayoría de los casos, una radiografía de tórax simple proporciona una buena imagen de las vías aéreas grandes, incluyendo la columna aérea traqueal y los bronquios principales del tallo. Las películas lisas también pueden ayudar a diferenciar entre enfermedad difusa y focal. La presencia de hiperinflación generalizada sugiere una trampa aérea difusa y una enfermedad de las vías respiratorias, observada en el asma, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria y aspiración. Por el contrario, hallazgos localizados sugieren anomalías estructurales o aspiración de cuerpos extraños. Una radiografía de tórax también puede detectar la enfermedad pulmonar parenquimatosa, atelectasia y, en algunos casos, áreas de bronquiectasia.

Además, las radiografías de tórax pueden revelar cardiomegalia, vasos pulmonares agrandados, edema pulmonar u otros signos de insuficiencia cardíaca. Las radiografías simples también son útiles para detectar masas mediastinales o agrandamiento de los ganglios linfáticos y pueden sugerir la presencia de anillos vasculares (por ejemplo, arco aórtico derecho).

Otros estudios radiológicos pueden ser útiles en casos seleccionados ( tabla 5 ). La tomografía computarizada (TC) del tórax puede proporcionar una anatomía detallada del mediastino, las vías aéreas grandes y el parénquima pulmonar. La resonancia magnética (RM) con contraste (angiografía por resonancia magnética [MRA]) o tomografía computarizada multidetector (TCMD) [ 20 ] debe considerarse cuando se sospecha un problema vascular.

TABLA 5

El bario golondrina puede ayudar en la identificación de los anillos vasculares, alteraciones de la deglución, incluyendo síndromes de aspiración de reflujo gastroesofágico (RGE), y algunos casos de fístula traqueoesofágica. Este estudio sólo se indica cuando se sospecha estas condiciones ( tabla 5 ). Un estudio videofluoroscópico tragar (también llamado trago de bario modificado) se sugiere en niños <2 años de edad sin patología neurológica que tienen sibilancias recurrentes que no responde a los broncodilatadores inhalados o sistémicos o glucocorticoides para identificar una posible disfunción tragar [ 21 ].

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR  -  Las pruebas de función pulmonar (PFT) son un componente importante de la evaluación diagnóstica de un niño con sibilancias.

El PFT infantil, si está disponible, es útil para evaluar la obstrucción de las vías respiratorias. Además, esta prueba puede usarse para cuantificar la respuesta a los broncodilatadores [ 5,22,23 ]. Resistencia de las vías respiratorias y la capacidad residual funcional también se puede medir mediante dilución de gases o pletismografía corporal y puede ayudar a cuantificar la obstrucción de las vías respiratorias y la respuesta a los broncodilatadores [ 5 ].

En los niños mayores que son cooperativos, la PFT con bucles de volumen de flujo inspiratorio y espiratorio es útil para determinar la presencia, el grado y la localización de la obstrucción de las vías respiratorias, así como la respuesta a los broncodilatadores ( figura 1 ). La prueba de la prueba de la metacolina y la prueba del ejercicio pueden confirmar la hiperreactividad de la vía aérea en los pacientes para quienes el diagnóstico del asma todavía está en la pregunta. 

FIGURA 1

RESPUESTA AL TRATAMIENTO  -  Para los pacientes con sibilancias difusas, un ensayo de broncodilatadores inhalados puede utilizarse para confirmar la presencia de la enfermedad reversible de las vías. Sin embargo, una respuesta parcial o negativa no puede descartar el asma. La inflamación y la hinchazón de las vías respiratorias pueden contribuir a la respiración sibilante, además de la broncoconstricción, especialmente en lactantes y niños pequeños. Por lo tanto, si el asma se sospecha todavía en un paciente con síntomas crónicos o persistentes, la combinación de glucocorticoides inhalados y broncodilatadores durante al menos dos semanas (o cinco a siete días de glucocorticoides orales si el paciente tiene síntomas más graves) puede resultar en una mejora significativa En los síntomas y ayudar a hacer el diagnóstico de asma. Si la respuesta a esta terapia es inadecuada o si todavía se sospecha una condición comórbida en un paciente que ha tenido una respuesta positiva al broncodilatador, se indicará si la respuesta a esta terapia es inadecuada.

ESTUDIOS DE LABORATORIO  -  Hay pocas investigaciones de laboratorio que sean útiles en la evaluación inicial del niño sibilante. En la mayoría de los casos, el diagnóstico probable se sospecha sobre la base de la historia clínica y el examen físico. La función de las pruebas de laboratorio, cuando se indica, es confirmar el diagnóstico o descartar otros diagnósticos menos probables [ 6 ]. Los recuentos sanguíneos completos son importantes en pacientes con síntomas crónicos o sistémicos y pueden revelar anemia, leucocitosis o leucopenia. La eosinofilia en este contexto apoya un proceso alérgico subyacente o una posible infección parasitaria. Se deben obtener estudios adicionales basados ​​en el diagnóstico sospechoso ( tabla 5 ).

Pruebas de infección  -  La infección viral es una causa importante de sibilancias en los niños y está mediada a través de numerosos mecanismos. La interrelación de la infección viral, la sibilancia y el desarrollo del asma en los niños es compleja y varía según la edad del paciente, la presencia de atopia y factores ambientales. 

Los virus de la familia Paramyxoviridae (por ejemplo, virus sincicial respiratorio y virus parainfluenza) y familia de picornavirus (p. Ej., Rinovirus humano) son importantes precipitantes de sibilancias en niños pequeños. Metapneumovirus, otro miembro de la familia Paramyxoviridae, es un patógeno humano se acaba de reconocer que puede resultar en una infección del tracto respiratorio superior e inferior, y puede presentarse con sibilancias [ 24,25 ]. Por lo tanto, los estudios virales pueden ser útiles para confirmar la etiología de las sibilancias en niños pequeños que presentan síntomas sugestivos de bronquiolitis. Sin embargo, no se recomiendan rutinariamente.

Las manchas de esputo y los cultivos pueden ser útiles en un entorno sugerente de infecciones bacterianas, incluyendo infecciones atípicas (por ejemplo, infecciones micobacterianas o fúngicas), que pueden resultar en sibilancias. Las pruebas cutáneas con tuberculina y los análisis serológicos específicos pueden ser útiles si se sospecha de estas infecciones. Pueden considerarse las pruebas serológicas para Mycoplasma si se sospecha una infección de este tipo, ya que Mycoplasma es una causa cada vez más reconocida de sibilancias y puede predisponer a los niños al desarrollo subsiguiente de asma [ 26,27 ].

Prueba de cloruro de sudor  -  La prueba de cloruro de sudor permite a los médicos evaluar los cambios fisiológicos asociados con la fibrosis quística y está indicado en niños con problemas pulmonares crónicos, incluyendo sibilancias. Se espera que la mayoría de los pacientes con fibrosis quística sean diagnosticados al nacer debido a la detección de fibrosis quística en los recién nacidos. Sin embargo, pueden ocurrir falsos negativos. Por lo tanto, la obtención de una prueba de sudor es apropiada si la sospecha clínica de la enfermedad permanece.

La presencia de diarrea, retraso del crecimiento, y / o discotecas debe plantear la sospecha de fibrosis quística y garantiza una evaluación adicional. También se debe tener un umbral bajo para obtener esta prueba en un paciente con síntomas pulmonares persistentes o recurrentes que no responden a las terapias del asma, especialmente cuando la sibilancia se asocia con una tos crónica productiva, ya que la identificación de un paciente con fibrosis quística tiene implicaciones importantes para la El paciente, la familia y futuras decisiones reproductivas [ 18 ]. La prueba de cloruro de sudor debe realizarse en una instalación con experiencia sustancial, y los médicos que interpretan los resultados deben ser conscientes de otras condiciones que resultan en concentraciones elevadas de cloruro de sudor ( tabla 6 ). 

TABLA 6

Otros estudios  -  Los niveles de inmunoglobulina pueden usarse para detectar inmunodeficiencias. La inmunoglobulina E elevada (IgE) puede ser indicativa de un proceso alérgico. Si hay una alta sospecha de inmunodeficiencia, entonces un tratamiento inmunológico más detallado es apropiado ( tabla 5 ).

ENDOSCOPIA  - La  endoscopia es una herramienta de diagnóstico utilizada en pacientes con sospecha de aspiración de cuerpo extraño, síntomas persistentes o respuesta inadecuada a la terapia. La broncoscopia rígida se utiliza en pacientes con súbita aparición de sibilancias y sospecha de aspiración de cuerpos extraños. La broncoscopia flexible puede identificar la anomalía estructural de las vías respiratorias, incluida la malacia de la vía aérea (durante la respiración espontánea cuando se realiza bajo sedación consciente) [ 21 ]. La nasofaringoscopia, que permite visualizar las cuerdas vocales y la laringe sin endoscopia de las vías respiratorias inferiores, es una alternativa menos invasiva en lactantes y niños con evidencia de obstrucción extratorácica. Este enfoque proporcionó un diagnóstico en 75 de 82 casos (91 por ciento) en una serie sin evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores durante un intervalo de seguimiento medio de seis años [ 28 ]. La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) es útil en casos en los que se sospecha infección, aspiración o enfermedad pulmonar intersticial [ 21 ].

EVALUACIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO  -  El reflujo gastroesofágico (RGE) es frecuente en niños menores de 2 años con sibilancias recurrentes. Por lo tanto, se sugiere una monitorización del pH esofágico de 24 horas en niños y niños con sibilancias recurrentes, particularmente en niños menores de 2 años con sibilancias recurrentes que no responden a los broncodilatadores o glucocorticoides inhalados o sistémicos, ya que los síntomas de GER pueden ser sutiles en este grupo de edad [ 21 ]. También se sugiere la evaluación de GER para niños mayores con una respuesta pobre a las terapias contra el asma, especialmente si tienen síntomas sugestivos. Los síntomas de presentación pueden incluir eructos excesivos o emesis, tos después de las comidas, y la tos nocturna o sibilancias y el malestar se indica por medio del llanto y / o arqueo de la espalda. Una respuesta positiva a la terapia empírica (supresión de ácido) se puede utilizar para apoyar un presunto diagnóstico de GER [ 6 ].

Se prefiere la monitorización del pH esofágico de veinticuatro horas sobre una serie gastrointestinal superior o una gammagrafía gastroesofágica para el diagnóstico de GER. La monitorización multicanal de impedancia intraluminal (MII) es una técnica que permite medir todos los episodios de reflujo, incluyendo los que son débilmente ácidos o alcalinos. Se utiliza generalmente en combinación con la monitorización del pH. En un ensayo que comparó las dos técnicas, la monitorización combinada de MII-pH detectó eventos de reflujo que causaban síntomas dos veces más seguido que la monitorización del pH solo [ 29 ].

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REFERENCIAS

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