[UPTODATE] Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico

Cita original:

Piedra P., Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UPTODATE. Wolkers and Kluwer. USA. 2017

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DEFINICIÓN - La bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea), seguido de infección respiratoria baja con la inflamación, lo que da lugar a sibilancias y / o crepitaciones (estertores) . La bronquiolitis se produce normalmente con la infección primaria o la reinfección con un patógeno viral [ 1-3 ]. En los niños pequeños, el diagnóstico clínico de bronquiolitis puede superponerse con sibilancias inducidas por virus recurrente y asma aguda provocada por virus. Para la investigación clínica, la bronquiolitis se define normalmente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene las características físicas de una infección respiratoria viral más baja y no hay otra explicación para la respiración sibilante [ 4,5 ].

PATOGÉNESIS - bronquiolitis se produce cuando los virus infectan las células epiteliales bronquiolares terminales, causando daños directos y la inflamación en el intestino bronquios y bronquiolos. Edema, el exceso de moco y células epiteliales descamadas conducen a la obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasia. Sobre la base de biopsia o muestras de autopsia en los casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis bronquiolar celular, la alteración ciliar y peribronquial infiltración linfocítica [ 6-8 ].

MICROBIOLOGÍA - Bronquiolitis normalmente es causada por una infección viral. Aunque la proporción de la enfermedad causada por virus específicos varía dependiendo de la temporada y el año, el virus sincitial respiratorio (RSV) es la causa más común, seguido por rinovirus [ 9-13 ]. Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, metapneumovirus humano, virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, y bocavirus humanos [ 10,11,14,15 ]. Con el diagnóstico molecular, una etiología viral puede ser identificado en> 95 por ciento de los casos; dos o más virus se detectan en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis [ 9,16-18 ]. Además, la reducción de la infección y episodios de sibilancias en lactantes de las vías respiratorias con poca frecuencia se asocian conMycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis.

• RSV - RSV es la causa más común de la bronquiolitis y el virus más frecuentemente detectado como el único patógeno. El VRS es omnipresente en todo el mundo y hace que los brotes estacionales. En climas templados, a finales de otoño e invierno epidemias de bronquiolitis por lo general están relacionados con el VRS. En los climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales por lo general se asocian con la época de lluvias. 
• Rinovirus - Los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común. Hay más de 170 serotipos. Rinovirus está asociada con infecciones del tracto respiratorio inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad pulmonar crónica [ 19 ]. Infecciones virales duales a menudo se detectan. Rinovirus se asocia a menudo con bronquiolitis en la primavera y el otoño [ 20 ]. 
• Virus de la parainfluenza - virus de la parainfluenza tipo 3, que está asociada con epidemias en principios de la primavera y el otoño, es otra de las causas de la bronquiolitis. Parainfluenza tipos de virus 1 y 2 también pueden causar bronquiolitis aunque grupa es la presentación más común [ 21 ]. 
• Metapneumovirus humano - metapneumovirus humano a veces se produce en conjunción con otras infecciones virales y ha sido identificado como una etiología de la bronquiolitis y neumonía en niños [ 22,23 ]. 
• Virus de la gripe - Las manifestaciones del tracto respiratorio inferior de la gripe son clínicamente indistinguibles de las debidas a infecciones virales RSV o parainfluenza. 
• Adenovirus - Adenovirus puede causar infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumonía, aunque más típicamente causa la faringitis y coriza. Adenovirus también puede infectar a otros órganos causando la enfermedad diseminada. 
• Coronavirus - coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado común, que también puede causar infección del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis [ 24,25 ]. El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) fue causado por un coronavirus que probablemente se originó a partir del murciélago de herradura chino [ 26 ]. Síndrome respiratorio Oriente Medio (MERS) también es causada por un coronavirus que se detectó por primera vez en la Península Arábiga en 2012. 
• Bocavirus humano - humano bocavirus 1 causa infecciones respiratorias altas y bajas durante los meses de otoño e invierno [ 14,27-29 ]. Pueden ocurrir bronquiolitis y la enfermedad de tipo pertussis. Bocavirus Humanos 2 a 4 son los virus entéricos principalmente [ 30 ]. 

EPIDEMIOLOGÍA - La bronquiolitis por lo general afecta a los bebés y los niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno [ 31,32 ].Hospitalización bronquiolitis tiene un pico de incidencia entre dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los dos primeros años de vida [ 33 ]. Es una causa principal de hospitalización en lactantes y niños pequeños [ 32-34 ].

La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus sincitial respiratorio (RSV), ya que la mayoría de los casos de bronquiolitis son causadas por RSV. 

Factores de riesgo para la enfermedad grave - Los factores de riesgo para la bronquiolitis grave o complicada incluyen [ 35-41 ]:

• Prematuridad (edad gestacional ≤ 36 semanas) 
• Bajo peso al nacer 
• Tiene menos de 12 semanas 
• Enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar en particular (también conocida como enfermedad pulmonar crónica) 
• Defectos anatómicos de las vías respiratorias 
• Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa 
• Inmunodeficiencia 
• Enfermedad neurológica 

Factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, la casa llena de gente, la asistencia a guardería, naciendo aproximadamente dos meses antes o después del comienzo de la epidemia, hermanos de nacimiento concurrentes, los hermanos mayores, y la gran altitud (> 2500 m) también puede contribuir a una enfermedad más grave [ 40,42-45 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presentación clínica - La bronquiolitis es un síndrome clínico que se presenta principalmente en niños menores de dos años de edad y por lo general se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3ºC [101 ° F]), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias, crepitaciones). A menudo está precedida por una historia de uno a tres días de los síntomas de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, congestión nasal y / o de descarga) [ 46 ]. Dificultad respiratoria, aumento del trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenación de todo pueden cambiar rápidamente con el llanto, la tos y agitación. Desaturación de la oxihemoglobina se puede producir en todas estas circunstancias, así como durante el sueño cuando los músculos de la pared torácica se relajan, reduciendo aún más las vías respiratorias intratorácicas.

Curso clínico - La duración de la enfermedad debido a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la enfermedad, condiciones de alto riesgo asociados (por ejemplo, la prematuridad, enfermedad pulmonar crónica), y el agente causal [ 9 ]. Usualmente, la enfermedad es una enfermedad autolimitada. La mayoría de los niños que no requieren hospitalización recuperar por 28 días [ 47-49 ].

Enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior, seguidos por signos de las vías respiratorias inferiores y síntomas en los días dos y tres, que en los días pico de tres a cinco y luego se resuelven gradualmente. En una revisión sistemática de los cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en régimen ambulatorio y no tratados con broncodilatadores [ 5,48-50 ], el tiempo medio de resolución de la tos varió de 8 a 15 días [ 51 ]. Tos resuelto en un 50 por ciento de los pacientes dentro de los 13 días y en el 90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas reportados cuidador-fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento sigue teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tenía síntomas durante al menos cuatro semanas [ 47 ].

Aunque los criterios de descarga varían de un centro a otro, en los estudios multicéntricos de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la mediana de duración de la estancia fue de dos días [ 9,52 ]. Duración de la estancia puede ser más corta en niños con bronquiolitis por rinovirus y largo en los niños con bronquiolitis por virus sincitial (RSV) -rhinovirus co-infección respiratoria. El estado respiratorio mejora general más de dos a cinco días [ 36,53-56 ]. Sin embargo, sibilancias persiste en algunos niños durante una semana o más tiempo.

El curso puede ser prolongada en lactantes menores de seis meses (en particular los menores de 12 semanas) y aquellos con condiciones comórbidas (por ejemplo, displasia broncopulmonar); estos niños a menudo son gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida [ 35,57 ].

Complicaciones - En los bebés más sanos con anterioridad, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. Sin embargo, los pacientes gravemente afectados, sobre todo los nacidos prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, están en mayor riesgo de complicaciones, la más grave de las cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria [ 58 ]. Los bebés que requieren ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria o apnea pueden desarrollar fugas de aire, tales como neumotórax o neumomediastino.

• Deshidratación - Los lactantes con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (relacionados con fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral (en relación con taquipnea y dificultad respiratoria), y / o vómitos [ 59 ]. Ellos deben ser monitorizados para la deshidratación (por ejemplo, aumento del ritmo cardíaco, la mucosa seca, fontanela hundida, disminución de la diuresis ( tabla 1 )). Administración de fluido parenteral o por sonda nasogástrica puede ser necesario. 

• Neumonía por aspiración - La bronquiolitis puede complicarse con neumonía por aspiración. El riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y resuelve semanas más tarde como taquipnea y el trabajo de la respiración calmarse.

• Apnea - La bronquiolitis puede complicarse por la apnea, particularmente en bebés nacidos prematuramente y los menores de dos meses (es decir, aquellos con edad gestacional corregida <48 semanas) [ 58,60-66 ]. El riesgo de apnea no es específico para un patógeno en particular [ 64 ]. La presentación con la apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.

En un estudio de tres años multicéntrico prospectivo (2007 a 2010) que incluyó a 2156 niños <2 años hospitalizados con bronquiolitis, la apnea fue documentado en un 5 por ciento [ 64 ]. El estudio se centró en los pacientes más enfermos por el objetivo de inscribir a 20 por ciento de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Factores de riesgo independientes de la edad incluida la apnea <8 semanas (edad fue corregido para la edad gestacional en caso de parto prematuro nacido), el informe provisional de la apnea anterior durante la enfermedad, alta o baja frecuencia respiratoria en la presentación (es decir, la frecuencia respiratoria <30 o> 70 respiraciones / minuto), y la sala de la saturación de oxígeno del aire <90 por ciento en la presentación. Factores de riesgo similares para la apnea se identificaron en grandes cohortes prospectivos y retrospectivos [ 63,66 ]. El riesgo de apnea fue no aumentó con el VRS en comparación con otros patógenos virales [ 64 ]. Estos hallazgos sugieren que la baja respiratoria (es decir, <30 respiraciones / minuto) tasa en niños con bronquiolitis no es necesariamente tranquilizador y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de apnea entre los niños hospitalizados.

• Insuficiencia respiratoria - La insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. En un estudio multicéntrico, 14 por ciento de los 684 bebés menores de 12 meses que fueron hospitalizados por tratamiento de la bronquiolitis requiere ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria o apnea [ 58 ]. En otro estudio multicéntrico, el 16 por ciento de los lactantes y niños menores de dos años hospitalizados con el apoyo de cuidados intensivos RSV requerida (con o sin ventilación mecánica) [ 36 ]. 

• Hipoxemia, asociado con tapones mucosos y atelectasia, es común en niños con bronquiolitis. Puede responder a oxígeno suplementario solo, aunque a veces se requiere asistencia respiratoria adicional. IRH, asociado a la fatiga, por lo general requiere apoyo adicional respiratorias (por ejemplo, la intubación y ventilación mecánica). Necesidad de ventilación mecánica se incrementó en los bebés menores de 12 meses y las condiciones médicas de alto riesgo.

• La infección bacteriana secundaria - Con la excepción de la otitis media, infección bacteriana secundaria es poco común entre los bebés y niños pequeños con bronquiolitis o la infección por VRS. En un estudio prospectivo de nueve años de 565 niños (<3 años) hospitalizados con infección por VRS documentado, infección bacteriana posterior desarrollado en sólo el 1,2 por ciento y la neumonía bacteriana posterior en un 0,9 por ciento [ 67 ]. El riesgo de la neumonía bacteriana secundaria se incrementa entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación [ 68,69 ].

Características radiológicas - La radiografía de tórax no son necesarias en la evaluación rutinaria de la bronquiolitis [ 2,3 ]. Ellos deben obtenerse sólo si hay hallazgos clínicos sugestivos de otros diagnósticos posibles [ 1,70 ]. 

Las características radiológicas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficos, incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial ( imagen 1 ) 

[ 71,72 ]. Atelectasia irregular con la pérdida de volumen puede ser el resultado de un estrechamiento de las vías respiratorias y tapones mucosos. Consolidación segmentaria e infiltrados alveolares son más característicos de la neumonía bacteriana de la bronquiolitis, pero los hallazgos radiológicos son indicadores pobres del diagnóstico etiológico y debe ser usado en conjunción con otras características clínicas en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento. 

En los lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, las radiografías son poco probable que modifique el tratamiento y pueden conducir a un uso inadecuado de los antibióticos [ 2,71,73 ]. Sin embargo, en los lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o grave (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / minuto, disnea, cianosis), las radiografías pueden estar justificados, sobre todo si hay signos focales en el examen , el niño tiene un soplo cardiaco, o es necesario excluir diagnósticos alternativos [ 2 ]. Las radiografías también pueden estar indicados para excluir diagnósticos alternativos en los niños que no mejoran al ritmo esperado [ 3 ]. 

EVALUACIÓN - La evaluación de los lactantes y niños de corta edad con sospecha de bronquiolitis generalmente requiere sólo la historia y examen físico, incluyendo la oximetría de pulso. Los estudios de laboratorio y radiografías por lo general no son necesarios para el diagnóstico, pero puede estar justificada para evaluar las complicaciones, infecciones concomitantes, u otras condiciones en el diagnóstico diferencial. La evaluación se describe a continuación es en gran medida coherente con la que se sugiere en la Academia Americana de Pediatría 2014 guía de práctica clínica para el diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis [ 3 ].

Historia - Los niños con moderada a severa bronquiolitis típicamente presentes por la atención médica de tres a seis días después de la aparición de la enfermedad. La bronquiolitis suele estar precedida de una historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior, tales como la congestión nasal y / o descarga y tos leve [ 46 ]. Por lo general se presenta con fiebre (por lo general ≤38.3ºC [101 ° F), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones).

En comparación con otros virus que causan la bronquiolitis, fiebre tiende a ser menor con el virus sincitial respiratorio (RSV) y superior con adenovirus [ 74 ]. 

Aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y / o necesidad de hospitalización incluyen:

• Evaluación del estado de hidratación (por ejemplo, la ingesta de líquidos, la producción de orina) 
• Síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) 
• Cianosis 
• Episodios de intranquilidad o letargo (puede indicar la hipoxemia y / o insuficiencia respiratoria inminente) 
• Una historia de la apnea con o sin cianosis o bradicardia 

Los aspectos de la historia clínica asociada con la enfermedad severa incluyen el nacimiento prematuro, enfermedad pulmonar crónica, alteraciones anatómicas de las vías respiratorias, enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa, inmunodeficiencia y enfermedades neurológicas. 

Examen - Característica hallazgos de la exploración de la bronquiolitis incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subcostal, sibilancias espiratorias, y tos. La auscultación adicionales pueden incluir prolongada fase de expiración y gruesos o finos crepitantes (estertores). El pecho puede aparecer hyperexpanded con aumento del diámetro anteroposterior y puede ser hiperresonante a la percusión. Hipoxemia (saturación de oxígeno <95 por ciento) se detecta comúnmente por oximetría de pulso. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda [ 76-78 ].

Los pacientes gravemente afectados han aumento del trabajo respiratorio (subcostal, intercostal y supraclavicular retracciones; aleteo nasal, y gruñidos espiratorio). Pueden aparecer cianosis y tienen mala perfusión periférica. Sibilancias puede no ser audible si las vías respiratorias están profundamente estrechan o cuando el aumento del trabajo de respiración de los resultados en el agotamiento.

Laboratorios y de imagen para seleccionar los pacientes - Las pruebas de laboratorio no están indicados de forma rutinaria en la evaluación de los lactantes y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, de laboratorio y / o evaluación radiográfica pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de:

• Comórbidos o infección bacteriana secundaria en: 
• Recién nacidos ≤ 28 días de edad con fiebre - Los bebés ≤ 28 días de edad con fiebre (T ≥38ºC [100.4º F]) y los síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave como jóvenes lactantes febriles sin bronquiolitis y deben ser evaluados en consecuencia [ 79 ]. 
• Los bebés de 28 a 90 días de edad con fiebre - Recuento sanguíneo completo (CBC), análisis de orina, cultivo de orina, radiografía de tórax y pueden estar justificados para excluir comórbida o infección bacteriana secundaria en lactantes febriles (T ≥38ºC [100.4º F]) con síntomas y los signos de bronquiolitis que tienen entre 28 y 90 días de edad. Sin embargo, es probable que sea baja el rendimiento de esta evaluación. Aunque el CBC se utiliza a menudo para la detección de infección bacteriana grave en lactantes sin bronquiolitis, en las revisiones sistemáticas y un gran estudio retrospectivo, recuento de glóbulos blancos anormales no fue predictivo de infección bacteriana grave en lactantes y niños pequeños que fueron hospitalizados con VRS [ 1 , 80,81 ]. 
• Comorbilidad grave infección es poco frecuente en los niños con bronquiolitis. En estudios prospectivos, el riesgo de bacteriemia o meningitis entre los lactantes y los niños pequeños febriles con bronquiolitis es típicamente menos de 1 a 2 por ciento [ 79,82-84 ]. El riesgo de infección del tracto urinario (ITU), que varía de 1 a 5 por ciento, es menor que para los niños febriles sin bronquiolitis (aproximadamente 10 a 20 por ciento, dependiendo de la edad, sexo, estado de la circuncisión, etc), aunque no es despreciable.
• Las complicaciones u otras consideraciones diagnósticas en: 
• Los niños de cualquier edad con supuesto inusual o severo - CBC y radiografía de tórax puede estar justificada para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras condiciones en el diagnóstico diferencial en los lactantes y niños pequeños con un curso inusual o prolongado o severo (por ejemplo, ausencia de mejoría después dos a cinco días, sibilancia que persiste durante más de una semana) [ 1 ]. 
• Los niños de cualquier edad con enfermedad grave - En los lactantes y niños pequeños con enfermedad grave, arterial o las mediciones de gases sanguíneos capilares pueden ser necesarias para evaluar la insuficiencia respiratoria. 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico - La bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Los rasgos característicos incluyen un pródromo viral del tracto respiratorio superior, seguido por un aumento del esfuerzo respiratorio (por ejemplo, taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y / o estertores en niños menores de dos años de edad [ 1-3 ]. 

Las radiografías de tórax y estudios de laboratorio no son necesarios para hacer el diagnóstico de bronquiolitis y no deben llevarse a cabo de forma rutinaria [ 3 ]. Sin embargo, pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de una infección bacteriana secundaria o comorbilidad, complicaciones, u otras condiciones en el diagnóstico diferencial, especialmente en los niños que tienen enfermedad cardiopulmonar preexistente [ 1,3,80 ].

Virología - No sugerimos rutinariamente pruebas para detectar agentes virales específicos en niños con bronquiolitis menos que los resultados de estas pruebas se altera el manejo del paciente o de los contactos del paciente (por ejemplo, la interrupción del palivizumab la profilaxis, el inicio o la continuación / discontinuación de la terapia con antibióticos, anti- La terapia de la gripe, o el aislamiento o en grupos de pacientes hospitalizados o cuidadores) [ 1,85 ].

Existe un debate sobre si las pruebas para detectar agentes virales específicos altera el manejo clínico o resultado, sobre todo en el ajuste [ambulatorio 1,80,85-89 ]. Sin embargo, la identificación de un agente etiológico viral durante la evaluación de servicio de urgencias o en pacientes hospitalizados se ha asociado con una disminución de la utilización del tratamiento con antibióticos en algunos estudios [ 87,90-94 ].

La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar la transmisión asociadas al cuidado de la salud al permitir cohortes de pacientes y / o cuidadores. Sin embargo, evidencia directa de que esta estrategia evita la transmisión de virus respiratorios en niños es deficiente, y puede ser más lógico para aislar todos los niños con bronquiolitis [ 1,95 ]. Cohortes tiene el potencial de aumentar el riesgo de infección con otros virus respiratorios que conduce a la hospitalización prolongada [ 9 ].

Aproximación a la prueba - Cuando es necesario un diagnóstico etiológico (por ejemplo, para aislar o agrupar a los pacientes o cuidadores hospitalizados, si los resultados afectarán a otras decisiones de gestión, tales como la posibilidad de iniciar o continuar la terapia con antibióticos), que puede ser confirmado con ensayos moleculares (por ejemplo, , reacción individual o múltiplex cadena de la polimerasa [PCR]), la detección de antígeno, inmunofluorescencia, o la cultivo.

Para los pacientes hospitalizados, ensayos moleculares son los preferidos para la detección de antígenos o inmunofluorescencia dado el aumento de la sensibilidad y la capacidad de evaluar un panel más amplio de virus respiratorios. 

Pruebas rápidas de antígeno están disponibles para el virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenza, adenovirus y virus de la gripe. La sensibilidad de la mayoría de las pruebas rápidas de antígenos oscila desde 80 hasta 90 por ciento [ 96 ]. 

Pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta también están disponibles para VSR, parainfluenza, adenovirus, virus de la gripe y otros virus que causan la bronquiolitis. 

El cultivo es otro método que puede ser utilizado para la identificación del virus, pero los resultados pueden no estar disponibles a tiempo para la toma de decisiones clínicas. 

El diagnóstico de laboratorio depende de la calidad y el manejo adecuado de la muestra. Pruebas virológicas se debe realizar en las muestras respiratorias obtenidas por lavado nasal o aspirado nasal; hisopo nasal midturbinate también es aceptable [ 97,98 ].

Muestras de lavado nasal se obtienen mediante la celebración del bebé o un niño en posición vertical en un ángulo de 45º. Una pera de goma o de un catéter de plástico blando unido a la succión se utiliza para aspirar las secreciones nasales después de una pequeña cantidad de solución salina normal (1-3 ml) se infundió en cada fosa nasal.

Severidad evaluación - bronquiolitis grave se indica mediante persistente aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea, aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones; supraesternales uso de los músculos accesorios; gruñidos), hipoxemia, apnea, o insuficiencia respiratoria aguda [ 99 ]. Las observaciones repetidas son necesarios para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad debido a los hallazgos del examen puede variar sustancialmente con el tiempo [ 3 ]. Los bebés y los niños pequeños con enfermedad grave por lo general requieren hospitalización para observación frecuente, el aparato respiratorio y / o administración de fluidos. 

Otros factores que se han asociado con una mayor gravedad de la enfermedad incluyen la apariencia tóxica o para mal, la saturación de oxígeno <90 por ciento en la oximetría de pulso, mientras que respirar aire ambiente, la frecuencia respiratoria ≥ 70 respiraciones / minuto, y atelectasia en la radiografía de tórax [ 35,36,100 ]. Sin embargo, no se limita y / o pruebas contradictorias relacionar estos hallazgos clínicos con los resultados clínicos [ 3,35,36,53,72,101,102 ].

Varios instrumentos puntuación se han desarrollado para evaluar la gravedad clínica de bronquiolitis en entornos de investigación [ 103-107 ]. El uso de estas medidas en la práctica clínica está limitada por la falta de una validación suficiente [ 108 ].

El diagnóstico diferencial - La bronquiolitis se debe distinguir de una variedad de condiciones agudas y crónicas que afectan el tracto respiratorio, incluyendo las sibilancias recurrentes viral provocada o asma, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía por aspiración, enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca, y el anillo vascular. Bronquiolitis severa también puede desenmascarar obstrucción respiratoria subyacente que existía antes de la infección (por ejemplo, el anillo vascular). Las características clínicas (por ejemplo, la falta de precedente síntomas del tracto respiratorio superior, episodio testigo de asfixia, de aireación diferencial, escaso crecimiento) pueda ayudar a distinguir algunos de estos trastornos de la bronquiolitis; para otros, los estudios radiológicos o de laboratorio pueden ser necesarios.

• Sibilancia viral provocada recurrente - recidivante-viral provocada sibilancias / recurrente sibilancias es una consideración importante en el diagnóstico diferencial de la bronquiolitis en bebés mayores y niños pequeños. Una historia de episodios recurrentes de sibilancias y una historia personal o familiar de asma, el eccema, y la atopia ayuda para apoyar el diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis de asma [ 110 ]. 
• La neumonía bacteriana - Puede ser difícil distinguir la neumonía bacteriana de la bronquiolitis en niños pequeños debido a que los síntomas y signos de ambas condiciones son inespecíficos; niños con neumonía bacteriana pueden ser más malos que aparecen (por ejemplo, mayor fiebre), pero las características clínicas no pueden diferenciar de forma fiable bacteriana de la infección viral del tracto respiratorio inferior ( tabla 2 ). 
• 
• Enfermedades pulmonares crónicas - Crónica condiciones pulmonares subyacentes deben sospecharse en niños con síntomas prolongados o recurrentes, tales como respiración sibilante recurrente, retraso del crecimiento, aspiración recurrente, estridor, o infección respiratoria recurrente. Los niños con enfermedades pulmonares subyacentes pueden tener un episodio agudo superpuesto de la bronquiolitis y, en algunos casos, el trastorno subyacente no es reconocido antes de que el episodio agudo. El curso clínico de bronquiolitis en niños con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada. 
• aspiración de cuerpos extraños - Características clínicas de aspiración de cuerpo extraño puede incluir una historia de asfixia (no siempre presente), sibilancias focal monofónico, disminución de la entrada de aire, o el dialecto de aireación. Un alto índice de sospecha debe ser mantenida por aspiración de cuerpo extraño por lo que el tratamiento definitivo puede ser proporcionada. 
• La neumonía por aspiración - La neumonía por aspiración puede ser secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico y / o disfunción de la deglución. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis; el riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y resuelve semanas más tarde como taquipnea y el trabajo de la respiración calmarse. Las características clínicas asociadas con la aspiración pueden incluir tos con los alimentos, reflejo de succión débil, cianosis durante la alimentación y recurrente o crónica estridor. 
• La enfermedad cardíaca congénita - Asociado hallazgos clínicos de la enfermedad cardíaca congénita pueden incluir retraso del crecimiento, mala perfusión periférica, y las anormalidades en el examen cardíaco (por ejemplo, soplo cardiaco patológica, sonido anormal segundo corazón, galope, frotación, precordio activo). 
• Los niños con condiciones cardíacas subyacentes pueden tener un episodio agudo superpuesto de la bronquiolitis y, en algunos casos, el trastorno subyacente no es reconocido antes de que el episodio agudo. El curso clínico de bronquiolitis en niños con trastornos cardíacos subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada. 
• La insuficiencia cardíaca - Los hallazgos clínicos de insuficiencia cardíaca en bebés puede incluir fatiga fácil y / o diaforesis con la alimentación, aumento de peso, soplo en el corazón o el ritmo de galope y hepatomegalia. 
• Los anillos vasculares - Aunque estridor es más común, los niños con anillos vasculares también pueden tener sibilancias (típicamente con eslingas de la arteria pulmonar). Inclinación anterior de la tráquea en la radiografía de tórax lateral puede ser una pista, pero otras modalidades (bario Esofagograma contraste, broncoscopia, angiografía por resonancia magnética) por lo general son necesarios para el diagnóstico definitivo. 

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