Administración precoz (aproximadamente 8 días) de corticoides sistémicos post-natales para la prevención de displasia broncopulmonar en recién nacidos pretérminos: #REVISIÓN
Artículo original:
Early (˜ 8 days) systemic postnatal corticosteroids for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterminfants (Review).
Doyle LW, Cheong JL, Ehrenkranz RA, y Halliday HL.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10. Art. No.: CD001146.
INTRODUCCIÓN
Los avances en el cuidado neonatal, incluyendo la utilización prenatal de corticoides y la administración de surfactante mejoraron la evolución de los recién nacidos de pretérmino con respecto al síndrome de distress respiratorio, pero el Riesgo de enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar (DBP) fue reducido sólo levemente. Uno de los principales mecanismos patogénicos de esta entidad sería la inflamación persistente en los pulmones. En este sentido, los corticoides podrían prevenir el desarrollo de DBP, a través de su potente efecto anti-inflamatorio.
La administración postnatal de corticoides evidenció algún beneficio sobre efectos agudos de la función pulmonar en recién nacidos con DBP establecida, especialmente en aquellos dependientes de ventilación mecánica. Sin embargo, se desconoce si el beneficio potencial de los corticoides puedes sobrepasar los efectos adversos eventuales, los cuales incluyen hipertensión, hiperglucemia, perforación intestinal, y aceleración del catabolismo. Por otro lado, se desconoce si la administración precoz de corticoides puede brindar beneficios en el largo plazo, como tampoco si genera efectos adversos neurológicos, al actuar sobre un sistema nervioso inmaduro, los cuales fueron observados en estudios en modelos animales.
El objetivo de esta Revisión sistemática con meta-análisis fue examinar los beneficios relativos y efectos adversos de la administración sistémica de corticoides postnatales, administrados en los primeros 7 días de vida, en recién nacidos te pretérmino en Riesgo de desarrollar DBP.
FUENTES DE INFORMACIÓN
Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica de las bases de datos de: CENTRAL, la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE y Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature (CINAHL) hasta febrero del 2017, sin restricción de idiomas. También revisaron unas referencias bibliográficas para encontrar otros artículos de relevancia.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Se incluyeron estudios que cumplieran con los siguientes criterios: a) ensayos aleatorizados y controlados que estudiarán la administración de corticoides sistémicos postnatales en recién nacidos de pretérmino en Riesgo de desarrollar DBP, y que fueran enrolados dentro de los primeros 7 días de vida. Los autores incluyeron también ensayos donde se administró hidrocortisona, incluso si la indicación fue para tratar o prevenir hipotensión. B) La Intervención debía administrarse recién nacidos de pretérmino en Riesgo de desarrollar DBP, incluidos aquellos pacientes dependientes de ventilación mecánica. C) El tipo de Intervención administrado debían ser corticoides por vía oral o intravenosa versus Control consistente en Placeboo no Tratamiento. No se incluyeron estudios con corticoides inhalados. D) En donde se evaluaran las medidas de evaluación de interés.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Los autores extrajeron los siguientes datos: métodos de aleatorización, Ciego, Estratificación de los pacientes, y si el ensayo fue en un centro único o multicéntrico. También se recabaron información referente a los participantes incluidos en los ensayos, como por ejemplo peso al nacer, edad gestacional, severidad del síndrome de distress respiratorio, necesidad de ventilación mecánica y surfactante, entre otros.
Además los autores analizaron las medidas de valoraciones primarias y secundarias que se detallan a continuación.
Las principales medidas de valoración incluyeron Mortalidad, DBP evaluada al día 28, a la semana 36 de edad postmenstrual (EPM), Mortalidad o DBP en los mismos plazos de tiempo de manera conjunta, y medidas de evolución en el largo plazo (incluyendo ceguera, sordera, parálisis cerebral, y discapacidad neuro-sensorial mayor).
Las medidas secundarias de valoración incluyeron fracaso para la extubación, requerimiento de rescate con corticoides, necesidad de oxigenoterapia en el hogar, y complicaciones durante la primera internación.
PRINCIPALES RESULTADOS
-Incluyeron en total 32 ensayos que enrolaron a 4395 participantes.
-El corticoide utilizado más frecuentemente fue dexametasona y el régimen más común consistió en 0,5 mg/kg/día durante 3 días, seguidos de 0,25 mg/kg/día durante 3 días, seguidos por 0,12 mg/kg/día durante 3 días, seguido por 0,05 mg/kg/día por 3 días. Sin embargo existe una variación considerable en el régimen terapéutico.
-Once estudios utilizaron hidrocortisona.
-Respecto a la Tasa de Mortalidad, no se observó evidencia que la administración postnatal precoz de corticoides redujera este evento, evaluado los 28 días (RR 1,02; IC 95%: 0,88 a 1,19), como tampoco a las 36 semanas de EPM (OR 1,01; IC 95%: 0,89 a 1,14).
-La Intervención estudiada redujo la Incidencia de DBP, definido como la necesidad de suplementación de oxígeno los 28 días de vida (RR 0,87; IC95%: 0,81 a 0,93) y a las 36 semanas de EPM (RR 0,79; IC 95%: 0,72 a 0,87).
-Se observó además una reducción en la necesidad de administración posterior de corticoides de manera global, entre los sobrevivientes.
-Los resultados del meta-análisis no evidenciaron una reducción significativa en la proporción de pacientes con alta al hogar con oxigenoterapia, a pesar que escasos estudios determinaron esta medida de valoración.
-Con respecto a la medida compuesta de fallecimiento o DBP, la administración precoz de corticoides redujo la misma a los 28 días de vida (RR 0,92; IC95%: 0,88 a 0,96), y a las 36 semanas de EPM (RR 0,88; IC 95%: 0,83 a 0,93).
-Por otro lado, la Intervención estudiada redujo la Tasa de fallos para la extubación, evaluados a los 3 días, 7 días, y 28 días de vida.
-Con respecto a las complicaciones presentadas durante la primera internación, la administración precoz de corticoides incrementó el Riesgo de hiperglucemia (RR 1,33; IC 95%: 1,20 a 1,47), e hipertensión (RR 1,85; IC 95%: 1,54 a 2,22).
-De la misma manera, se observó un incremento del Riesgo de hemorragia digestiva (RR 1,86; IC 95%: 1,35 a 2,55), y de perforación gastrointestinal (RR 1,72; IC 95%: 1,29 a 2,30).
-Además, se observó que la administración precoz de corticoides aumenta el Riesgo de miocardiopatía hipertrófica, en 1 estudio con 50 pacientes, y retraso del crecimiento, también en 1 estudio con 50 pacientes.
-Los resultados no evidenciaron un efecto significativo sobre la Tasa de infecciones, hemorragia intra-ventricular severa, leucomalacia peri-ventricular, o hemorragia pulmonar.
-Con respecto a los datos en el largo plazo, sólo 13/32 de los estudios brindaron información al respecto.
-La administración de corticoides incrementó el retraso del desarrollo en 1 estudio que utilizó dexametasona, pero los criterios diagnósticos no estuvieron explícitos.
-Por otra parte, la Intervención incrementó la Incidencia de parálisis cerebral (RR 1,42; IC 95%: 1,06 a 1,91, evaluado en 3 estudios con 1973 recién nacidos), pero los resultados evidenciaron escasa diferencia en la medida combinada de fallecimiento o parálisis cerebral.
-No se observaron efectos significativos respecto discapacidad neuro-sensorial mayor, pero si un incremento significativo en la Tasa de hallazgos anormales en el examen neurológico, y en la medida conminada de fallecimiento o evaluación neurológica anormal.
CONCLUSIÓN
Los beneficios de la administración postnatal precoz de corticoides en recién nacidos de pretérmino en Riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar puede no sobrepasar el Riesgo potencial de efectos adversos generados.
Esta Intervención resulta en beneficios en el corto plazo, incluyendo extubación temprana y disminución del Riesgo de displasia broncopulmonar, pero se asocia con efectos adversos en el corto plazo como hemorragia digestiva, perforación intestinal, hiperglucemia e hipertensión, y en el largo plazo como hallazgos anormales en el examen neurológico y parálisis cerebral.
CONTACTO
Dirigir correspondencia a: Lex W Doyle, Department of Obstetrics and Gynaecology, The University of Melbourne, Parkville, Victoria, 3052, Australia. lwd@unimelb.edu.au.
COMENTARIOS
Los autores comentan que al realizar esta revista Revisión sistemática identificaron una necesidad urgente de un Seguimiento en el largo plazo para reportar la evolución, especialmente relacionada al desarrollo neurológico entre los recién nacidos sobrevivientes que recibieron corticoides en los primeros días de vida.
Este Seguimiento debería incluir evaluación de la función motora gruesa, cognitiva, y sensorial (respecto a audición y visión).
También los autores identificaron la necesidad de evaluar diferentes tipos, dosis, y duración de corticoides.
