Autores: Grupo de Trabajo de la Definición de Shock Séptico Refractario de la sección Sepsis e Infección Sistémica Inflamatoria de la ESPNIC.
Link http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-016-4574-2.
Propósito
Aunque la mortalidad global shock séptico pediátrico está disminuyendo, el shock séptico refractario (RSS) está todavía asociado a una elevada mortalidad. Se necesita urgentemente una definición para RSS para facilitar la identificación y el tratamiento temprano. Nuestro objetivo es establecer una definición de expertos ESPNIC de RSS pediátrico.
Aunque la mortalidad global shock séptico pediátrico está disminuyendo, el shock séptico refractario (RSS) está todavía asociado a una elevada mortalidad. Se necesita urgentemente una definición para RSS para facilitar la identificación y el tratamiento temprano. Nuestro objetivo es establecer una definición de expertos ESPNIC de RSS pediátrico.
Introducción
Recientemente, fueron revisadas las definiciones de sepsis y el shock séptico en adultos. El objetivo de la definición Sepsis-3 era ayudar al clínico en la detección de pacientes con shock séptico y tratarlos de acuerdo con su riesgo de muerte. La escala SOFA tiene un lugar destacado en esta definición, pero no está ni adaptado ni validado en pacientes pediátricos. El curso clínico de shock séptico es afectado por la edad y el estado inmunológico del paciente, la virulencia del patógeno, y la adaptación hemodinámica a la insuficiencia circulatoria. La Logística Pediátrica en Disfunción Orgánica (PELOD) es un score pediátrico de disfunción orgánica validada en la clasificación de gravedad de pacientes con sepsis. Sin embargo, de forma similar al SOFA, no tiene impacto en el manejo del paciente a la cabecera.
Recientemente, fueron revisadas las definiciones de sepsis y el shock séptico en adultos. El objetivo de la definición Sepsis-3 era ayudar al clínico en la detección de pacientes con shock séptico y tratarlos de acuerdo con su riesgo de muerte. La escala SOFA tiene un lugar destacado en esta definición, pero no está ni adaptado ni validado en pacientes pediátricos. El curso clínico de shock séptico es afectado por la edad y el estado inmunológico del paciente, la virulencia del patógeno, y la adaptación hemodinámica a la insuficiencia circulatoria. La Logística Pediátrica en Disfunción Orgánica (PELOD) es un score pediátrico de disfunción orgánica validada en la clasificación de gravedad de pacientes con sepsis. Sin embargo, de forma similar al SOFA, no tiene impacto en el manejo del paciente a la cabecera.
La Campaña Sobrevivir a la Sepsis y la recomendaciones del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM) para el soporte hemodinámico en los recién nacidos y niños siguen siendo los estándares de atención más reconocidos. El subgrupo de pacientes que no responden a la resucitación estándar a menudo es etiquetados como “Shock Séptico Refractario” (RSS). RSS se caracteriza por insuficiencia circulatoria por miocardiopatía séptico con o sin vasoplejía.
La sección Sepsis e Infección Sistémica Inflamatoria de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) designa un grupo de trabajo para definir RSS pediátrico.
Métodos
Hemos llevado a cabo un estudio de dos rondas Delphi seguido de un estudio retrospectivo multicéntrico observacional. Ciento catorce intensivistas pediátricos responden a una encuesta clínica basada en el caso de dos rondas Delphi, la identificación de artículos clínicos compatibles con RSS. El análisis multivariado de estos artículos en un desarrollo de cohorte simple centrado (70 pacientes, 30% de mortalidad) facilitó el desarrollo de las definiciones RSS en virtud de una puntuación de gravedad a la cabecera o calculada por computadora. Ambos resultados fueron probados en una cohorte de validación.
Hemos llevado a cabo un estudio de dos rondas Delphi seguido de un estudio retrospectivo multicéntrico observacional. Ciento catorce intensivistas pediátricos responden a una encuesta clínica basada en el caso de dos rondas Delphi, la identificación de artículos clínicos compatibles con RSS. El análisis multivariado de estos artículos en un desarrollo de cohorte simple centrado (70 pacientes, 30% de mortalidad) facilitó el desarrollo de las definiciones RSS en virtud de una puntuación de gravedad a la cabecera o calculada por computadora. Ambos resultados fueron probados en una cohorte de validación.
Proyecto de la Definición
Los médicos miembros de la ESPNIC que representan a 27 países y 75 UCIP responde a la primera ronda del estudio Delphi, condensando en una definición mínima (acidosis láctica con la dependencia vaso-inotrópico y la disfunción miocárdica) con fallos orgánicos adicionales grados A o B [insuficiencia hepática, síndrome de distrés respiratorio agudo severo (SDRA) con la definición de Berlín o el fracaso para lograr terapia de reemplazo renal continua efectiva (CRRT)]. La dependencia vaso-inotrópico se evaluó con el uso de la escala de puntuación de vaso-inotrópica [VIS = (epinefrina + norepinefrina en mcg/kg min) x 100 + (dobutamina + dopamina en mcg/kg min) + (vasopresina en mcg/kg min) × 10.000 + (milrinona en mcg/kg min) x 20]. En la segunda ronda del estudio Delphi validaron seis elementos determinados en la primera ronda tan importante con una calificación A o B para el diagnóstico de RSS. El proyecto de definición de RSS fue la asociación de: (1) lactato en sangre> 8 mmol/L o un aumento de lactato 1 mmol/L después de 6 h de la reanimación, (2) la dependencia vaso-inotrópico (VIS> 200 mcg/kg min) y (3) la disfunción miocárdica, definida por paro cardíaco sensible a reanimación en UCIP o ecografía cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <25% o un índice cardíaco <2,2 L/min m2.
Los médicos miembros de la ESPNIC que representan a 27 países y 75 UCIP responde a la primera ronda del estudio Delphi, condensando en una definición mínima (acidosis láctica con la dependencia vaso-inotrópico y la disfunción miocárdica) con fallos orgánicos adicionales grados A o B [insuficiencia hepática, síndrome de distrés respiratorio agudo severo (SDRA) con la definición de Berlín o el fracaso para lograr terapia de reemplazo renal continua efectiva (CRRT)]. La dependencia vaso-inotrópico se evaluó con el uso de la escala de puntuación de vaso-inotrópica [VIS = (epinefrina + norepinefrina en mcg/kg min) x 100 + (dobutamina + dopamina en mcg/kg min) + (vasopresina en mcg/kg min) × 10.000 + (milrinona en mcg/kg min) x 20]. En la segunda ronda del estudio Delphi validaron seis elementos determinados en la primera ronda tan importante con una calificación A o B para el diagnóstico de RSS. El proyecto de definición de RSS fue la asociación de: (1) lactato en sangre> 8 mmol/L o un aumento de lactato 1 mmol/L después de 6 h de la reanimación, (2) la dependencia vaso-inotrópico (VIS> 200 mcg/kg min) y (3) la disfunción miocárdica, definida por paro cardíaco sensible a reanimación en UCIP o ecografía cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <25% o un índice cardíaco <2,2 L/min m2.
Resultados
Desde el proceso de Delphi, el proyecto de definición incluyo; evidencia de disfunción miocárdica y elevación de lactato en sangre a pesar del tratamiento con altas dosis de vasopresores. La evaluación del desarrollo de la población, cada elemento se asoció independientemente con la necesidad de soporte vital extracorpóreo (ECLS) o la muerte. Resultados a la cabecera y las puntuaciones computadas en shock séptico tenían alta capacidad de discriminación en contra de la necesidad de ECLS o muerte. RSS definido por una puntuación de a la cabecera igual o mayor que 2 y una puntuación calculada por computadora igual o mayor que 3,5 se asoció con un aumento significativo en la mortalidad.
Desde el proceso de Delphi, el proyecto de definición incluyo; evidencia de disfunción miocárdica y elevación de lactato en sangre a pesar del tratamiento con altas dosis de vasopresores. La evaluación del desarrollo de la población, cada elemento se asoció independientemente con la necesidad de soporte vital extracorpóreo (ECLS) o la muerte. Resultados a la cabecera y las puntuaciones computadas en shock séptico tenían alta capacidad de discriminación en contra de la necesidad de ECLS o muerte. RSS definido por una puntuación de a la cabecera igual o mayor que 2 y una puntuación calculada por computadora igual o mayor que 3,5 se asoció con un aumento significativo en la mortalidad.
Conclusiones
Se define shock séptico refractario en niños como la asociación de lactato en sangre elevado con altas dosis de vaso-inotrópicos asociados con disfunción miocárdica. Esta definición se basa en dos puntuaciones shock séptico que muestran una excelente capacidad de discriminación en una población de validación multicéntrica. La escala de puntuación de RSS computarizada es una herramienta poderosa y potencialmente útil para comparar los pacientes en los futuros estudios multicéntricos aleatorizados de intervención en el shock séptico. Esta definición ESPNIC de RSS identifica con precisión los niños con la forma más severa de shock séptico.
Se define shock séptico refractario en niños como la asociación de lactato en sangre elevado con altas dosis de vaso-inotrópicos asociados con disfunción miocárdica. Esta definición se basa en dos puntuaciones shock séptico que muestran una excelente capacidad de discriminación en una población de validación multicéntrica. La escala de puntuación de RSS computarizada es una herramienta poderosa y potencialmente útil para comparar los pacientes en los futuros estudios multicéntricos aleatorizados de intervención en el shock séptico. Esta definición ESPNIC de RSS identifica con precisión los niños con la forma más severa de shock séptico.
DISCUSIÓN
El objetivo del presente estudio fue determinar scores y parámetros de referencia que permitieran validar una definición coherente y actualizada del Shock Séptico Refractario en pediatría bajo la opinión de expertos, respondiendo a la necesidad de diferenciar estos pacientes de las recientes definiciones de sepsis en adultos las cuales no se adaptan a este grupo etario, basándose en los resultados de estudios observacionales multicéntricos retrospectivos y encuestas aplicadas en casos complejos de pacientes sépticos.
El objetivo del presente estudio fue determinar scores y parámetros de referencia que permitieran validar una definición coherente y actualizada del Shock Séptico Refractario en pediatría bajo la opinión de expertos, respondiendo a la necesidad de diferenciar estos pacientes de las recientes definiciones de sepsis en adultos las cuales no se adaptan a este grupo etario, basándose en los resultados de estudios observacionales multicéntricos retrospectivos y encuestas aplicadas en casos complejos de pacientes sépticos.
Lograron establecer dos scores para shock séptico (SSS), la Escala de Shock Séptico a la Cabecera (BSSS) y la Escala de Shock Séptico Computarizada (CSSS). La escala a la cabecera con una puntuación de ≥2 y la computarizada con una puntuación ≥3.5 definen RSS con una mortalidad superior a 55%. Cada una tiene su propia utilidad, por ejemplo, el BSSS es una herramienta potencialmente útil para estratificar la gravedad y la evaluación del riesgo de muerte inminente, mientras que la CSSS es una herramienta epidemiológica potencialmente poderosa.
Los puntos más importantes de este estudio en mi opinión es el haber determinado los parámetros que permiten delinear la nueva definición de RSS pediátrico “lactato elevado en sangre, las altas dosis de vaso-inotrópicos y la disfunción miocárdica dada por la depresión considerable de la FE”, ya estos elementos están asociados íntimamente con la evolución y pronósticos del cuadro, siendo por ejemplo la terapia vaso-inotrópica (simple o combinada) la primera línea de tratamiento ante el shock que no responde a volumen recomendada por todas las guías internacionales y el VIS está relacionado directamente con el pronóstico y la mortalidad de estos pacientes.
Se puede considerar que la investigación tiene limitaciones importantes, como el hecho de la recolección de datos retrospectiva lo cual no permite una validación total de los índices cotejados, o el hecho de utilizar dentro de la evaluación de los criterios definiciones que no corresponden completamente a las poblaciones pediátricas como el SDRA Berlín 2013, planteando la posible necesidad de ajustarlo según los últimos consensos publicados (PALICC 2015), y la ausencia hasta ahora de una herramienta fuerte y con evidencia comprobada para la identificación temprana de RSS pediátrico y comparación de pacientes como el SOFA o qSOFA, pudiéndose utilizar alternativamente el Índice de Mortalidad Pediátrica (PIM2) y el PELOD-2, pero no son específicos para la sepsis.
Sin embargo, a pesar de lo antes mencionado, considero que se ha hecho un avance muy importante en un tema que no se había abordado completamente hasta ahora y que será el inicio del desarrollo de nuevas recomendaciones orientadas al manejo de este cuadro que garantices mejores resultados para nuestros pacientes en las unidades criticas, estimulando a otras instituciones científicas del área de la pediatría a realizar investigaciones que complementen esta partiendo de los planteamientos de este grupo de especialistas expertos.
