Actualización en el cribado y tratamiento de la hipertensión en niños y adolescentes

Autor original: Asociación Española de Pediatría

Artículo original: http://sci-hub.la/10.1542/peds.2017-1904

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Esta guía de práctica clínica (GPC) de la Academia Americana de Pediatría (AAP) aborda la evaluación de la presión arterial (PA) alta en niños y adolescentes. Los cambios más significativos incluyen la sustitución del término “prehipertensión” por “presión arterial elevada”, nuevos valores de referencia para la PA (inferiores a los previamente publicados, al excluir los niños con sobrepeso y obesidad) y para los adolescentes mayores de 13 años, una tabla de valores simplificada para el cribado inicial, recomendaciones para la evaluación de los pacientes con valores de PA anormales y la valoración del daño en órgano diana (como la hipertrofia ventricular izquierda), destacando la utilidad y la necesidad de ampliar el uso de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), y aspectos novedosos sobre el tratamiento farmacológico.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es la definición de hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes y cómo se clasifica?Se define como una presión arterial sistólica (PAS) o una presión arterial diastólica (PAD) en el percentil 95 o por encima de este, en al menos tres mediciones mediante el método auscultatorio, aunque los niños que presentan una PA elevada también asocian un mayor riesgo cardiovascular. Las nuevas tablas proporcionan valores de PAS y PAD en los percentiles 50, 90 y 95, y el percentil 95 + 12 mmHg para indicar la hipertensión en estadio 2, lo que resulta de utilidad en el ámbito clínico (Tabla 1). Para mayores de 13 años se recomienda utilizar los valores de PA e HTA del adulto.
2. ¿Qué debe tenerse en cuenta para la determinación de la PA?Es recomendable medir la PA a los niños mayores de 3 años, con reevaluaciones anuales, salvo que tengan una condición asociada a hipertensión, niños en los que se iniciará a edades más tempranas y con mayor frecuencia. La elección del manguito adecuado es fundamental y los valores obtenidos con los dispositivos oscilométricos son superiores, por lo que deben confirmarse mediante auscultación. La guía incluye una tabla de utilidad en el cribado inicial para definir los niños que precisan una evaluación más precisa, ajustada al percentil 90 de PA y al percentil 5 de talla para cada edad y sexo. Se aconseja realizar MAPA en la evaluación de la HTA y en los pacientes con PA elevada persistente, así como, antes de iniciar tratamiento farmacológico (para no tratar la hipertensión de bata blanca) y en los niños de alto riesgo (para descartar hipertensión enmascarada). La medida de la PA domiciliaria puede suponer una ayuda en el seguimiento, pero no sustituye a la MAPA.
3. ¿Cómo debe evaluarse la HTA?Una vez confirmada la HTA, idealmente mediante MAPA, debe realizarse una evaluación para descartar causas secundarias y valorar la presencia de daño orgánico. La probabilidad de encontrar una causa guarda relación inversa con la edad del niño y directa con el grado de elevación de la PA, especialmente con la PAD. Dentro de las causas secundarias, vasculares y parenquimatosas renales representan el grupo más frecuente; sin embargo, la obesidad infantil se está convirtiendo en la principal causa de HTA, por lo que en esta guía no se recomienda realizar estudios adicionales en niños mayores con obesidad/sobrepeso, antecedentes familiares de HTA y sin datos sugestivos de formas secundarias.
4. ¿Cuál es la actitud terapéutica recomendada?
   El tratamiento se basa en medidas modificadoras del estilo de vida, que deben iniciarse ya con PA elevada, y el uso de fármacos, ante la presencia de daño orgánico o de factores de riesgo como enfermedad renal crónica (ERC) o diabetes mellitus, en la hipertensión sintomática, y en la hipertensión grado 2 sin obesidad o factores de riesgo modificables. La elección del fármaco dependerá de la causa o mecanismo responsable, evitando descensos bruscos de la PA. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina son los recomendados en pacientes hipertensos con ERC, diabetes mellitus o proteinuria. El objetivo sería alcanzar unos valores de PA < percentil 90 o < 130/80 en adolescentes > 13 años. En niños con ERC, los valores objetivo son < p50-75, según asocien o no proteinuria.
    

   APUNTE METODOLÓGICO

   Esta guía se desarrolla a partir de un enfoque basado en la evidencia, siendo otra de sus fortalezas la inclusión de los riesgos, beneficios y preferencias de los pacientes para realizar la fuerza de recomendación en cada uno de sus 30 puntos clave, que se enumeran al inicio de la guía junto a 27 recomendaciones de consenso.

   EN PERSPECTIVA

   1. Desde los informes publicados por la Task Force for Blood Pressure in Children en 2004 y por la European Society of Hypertension en 2009, se han realizado numerosos estudios que han aportado nuevos conocimientos y han cambiado la perspectiva de la hipertensión en niños y adolescentes, como reflejan las últimas guías europeas publicadas en 2016 y esta nueva guía de la AAP^1,2. No obstante, existe la necesidad de ampliar la investigación en relación a la utilidad de la PA domiciliaria (AMPA) y de la evaluación del fenotipo vascular en niños y adolescentes, determinar el significado clínico de la HTA sistólica aislada, y realizar estudios que establezcan un determinado valor de PA que se asocie a eventos adversos o daño orgánico, como en el paciente adulto³.
   2. Las últimas actualizaciones de estas guías recomiendan dosis para los fármacos antihipertensivos más modernos, extrapoladas de estudios pediátricos de eficacia y seguridad realizados en los últimos años en EE. UU. y Europa, y resaltan la utilidad de la MAPA en la evaluación del niño y adolescente con HTA^1,2,4.
   3. Aunque existen estudios que establecen referencias para la PA en niños mayores sin incluir obesos, dada la influencia de la adiposidad en los valores de PA, esta nueva guía de la AAP de 2017 nos facilita los valores generados en una cohorte de casi 50 000 adolescentes y niños mayores de 12 meses sin sobrepeso, así como tablas simplificadas para un cribado inicial, suponiendo todo ello herramientas útiles que debiéramos incorporar en nuestra práctica clínica para una mejor evaluación de los pacientes⁵.

   Bibliografía

   1. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016;34:1887-920.

   2. Dionne JM, Harris KC, Benoit G, Feber J, Poirier L, Cloutier L, et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for the diagnosis, assessment, prevention, and treatment of pediatric hypertension. Can J Cardiol. 2017;33:577-85.

   3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017. pii: S0735-1097(17)41519-1.

   4. Lalji R, Tullus K. What’s new in paediatric hypertension? Arch Dis Child. 2018;103:96-100.

   5. González Rodríguez JD, Cabrera Sevilla JE, Sorlí García M. Manejo de la hipertensión arterial en el niño y adolescente. En: Sánchez Montón T (ed.). Seminarios de Riesgo Vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena. 3.ª edición. 2017 [en prensa].