FACTORES DE RIESGO, FACTORES PROTECTORES Y RECOMENDACIONES PARA REDUCIR EL SINDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE

Original de: Carlin RF, Moon RY. Risk Factors, Protective Factors, and Current Recommendations to Reduce Sudden Infant Death SyndromeA Review. JAMA Pediatr. Published online December 05, 2016. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3345

Traducido por: Joshuan Barboza Meca. MD. (Academia Americana de Pediatría, Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología).

Resumen:

El síndrome de muerte súbita infantil continúa siendo la principal causa de muerte en bebés de 1 mes a 1 año en los Estados Unidos.
Aunque se desconoce el síndrome de muerte infantil, se cree que es multifactorial, es decir, ocurre en los niños con vulnerabilidad biológica subyacente que experimentan un factor de estrés exógeno, como el sueño propenso / lateral o la cama blanda, durante un período de desarrollo crítico. Mucha evidencia genética y fisiológica apunta a las respuestas de la excitación a la hipercapnia y a la hipoxia, que finalmente conduce a la asfixia. Los factores de riesgo conocidos para los bebés incluyen el dormir en prono y lado, ropa de cama blanda, compartir cama, superficies de sueño inapropiadas (incluyendo sofás), exposición al humo del tabaco y prematuridad. Los factores de protección incluyen la lactancia materna, el uso del chupete, el compartir habitación e inmunizaciones.
CONCLUSIONES Y EVOLUCIÓN: A pesar de haber mejorado los mecanismos fisiológicos que causan la muerte súbita del lactante, el pilar de la reducción del riesgo continúa siendo un ambiente de sueño seguro, ya que la mayoría de los niños que mueren súbita e inesperadamente lo hacen en ambientes de sueño inseguros.

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RESUMEN de RELAPED

• Es importante comparar los distintos escenarios en los cuales el término Síndrome de muerte súbita del RN se incluye. Existe por ejemplo, el concepto de
  
  Sudden unexpected infant death (muerte súbita inesperada del lactante), que contempla SIDS y asfixia.
• El síndrome de muerte súbita infantil es de origen multifactorial. Existe una hipótesis que indica un riesgo triple, que propone que el SIDS ocurre cuando hay:
  • Un niño vulnerable
  • Periodo crítico pero inestable de desarrollo de control homeostático
  • Un agente estresor externo (p. Ej., Posición de reposo en posición prona o lateral, ropa de cama blanda o exposición al tabaco en el útero o en el medio ambiente).
• Basados en el modelo, todos los 3 factores deben estar presentes para que ocurra una muerte.
• Se ha pensado que la asfixia es la principal causa de muerte en muchos casos de SIDS, basada tanto en las prácticas (p. Ej., Posición supina y / o falta de ropa blanda)  y en la autopsia frecuente Del edema pulmonar, que a menudo se observa con asfixia.
• Los lactantes que descansan en posición prona o se acuestan con ropa de cama blanda pueden respirar el dióxido de carbono exhalado, lo que podría conducir a hipercarbia e hipoxia.
• Si el ambiente de los bebés no cambia o los bebés son incapaces de salir de la situación peligrosa, morirán finalmente de asfixia.
• Algunos investigadores creen que los bebés que murieron de SIDS tienen una tasa creciente de hipoxia crónica.
• También se sabe que la exposición al tabaco en el útero disminuye la capacidad pulmonar y la distensibilidad, lo que puede conducir a una hipoxia crónica.
• Los niveles elevados de factor de crecimiento endotelial vascular, lactato, y eritropoyetina, todos ellos signos de hipoxia crónica, son documentadas con más frecuencia en lactantes que murieron de SIDS en comparación con controles sanos. Estos datos apoyan la hipótesis de que la hipoxia se produce antes de la muerte en estos niños.
• Cada vez hay más evidencias que sugieren que un fracaso del mecanismo de excitación para activar al niño angustiado para despertar puede ser una vía común en los SIDS. Se sabe que los niños que duermen propensos tienen umbrales de excitación más altos que aquellos que duermen en decúbito supino, 18 y este es un mecanismo plausible para el riesgo aumentado visto con posicionamiento prono.
  Existen otros estudios que sugieren que la disminución de la regulación autonómica es un posible factor que contribuye al SIDS. Las investigaciones neuropatológicas han estudiado los niveles de serotonina (específicamente receptores de 5-hidroxitriptamina) en el tronco encefálico de niños que murieron de SIDS y controles, ya que la serotonina tiene efectos neuroexcitatorios en la médula ventrolateral, lo que aumenta el impulso respiratorio y la excitación. Los lactantes que murieron de SIDS tuvieron niveles elevados de metabolitos de 5-hidroxitriptamina, lo que indica un mayor desglose de la serotonina y menores densidades de los sitios de unión al receptor de serotonina. Además, los estudios genéticos han demostrado polimorfismos en la proteína transportadora de serotonina 5-HTT, transporta la serotonina intracelularmente. Estos polimorfismos aumentan la actividad promotora del transportador, disminuyendo así las concentraciones extracelulares de serotonina y reduciendo las concentraciones disponibles en la sinapsis. Estos hallazgos también pueden contribuir a la alteración de la termostasis y a la desregulación del ritmo cardiaco.
• La inmadurez neuronal y el aumento de las tasas de muerte celular también se han postulado para contribuir a SIDS. Varios laboratorios han estudiado las tasas de muerte celular y apoptosis en lactantes que murieron de SMSL, postulando que el aumento de la muerte celular conduciría a una disminución de la regulación autonómica y la excitación.
• Las arritmias cardiacas siguen siendo otro posible contribuyente a los SIDS. La mayor parte de este trabajo se ha centrado en el síndrome de QT prolongado como causa potencial arritmogénica, ya que es frecuente y frecuentemente asintomático.
• El nuevo trabajo se ha centrado en la asociación conocida de SIDS con una infección viral reciente, lo más comúnmente una infección suave del tracto respiratorio superior. Existe evidencia de un aumento del interferón-γ en los lactantes que murieron de SIDS, lo que puede alterar las respuestas de las citoquinas, lo que hace más difícil combatir la infección. Otras evidencias muestran un aumento de la interleucina 6, una citocina proinflamatoria, en lactantes fallecidos a causa de SIDS. S. aureus también se ha encontrado más comúnmente en las vías respiratorias de los lactantes que duermen con sujeción que aquellos que están durmiendo en decúbito supino, tal vez proporcionando una explicación adicional para la asociación de sueño prono con un aumento del riesgo de SIDS.
• Factores de riesgo
  • Posición de reposo:
    Las campañas Safe to Sleep que promueven la posición supina del sueño comenzaron a finales de los años ochenta en otros países occidentales y en Estados Unidos en 1994; todos se asociaron con disminuciones significativas en las tasas de SIDS. Ahora se ha demostrado de manera concluyente que el sueño prono está asociado con un mayor riesgo de SIDS (odds ratios ajustados, 2.3-13.1). El posicionamiento prono se asocia con un mayor riesgo de hipercapnia y posterior hipoxia, depresión de la oxigenación cerebral, aumento de los índices de sobrecalentamiento, alteración del control automático del sistema cardiovascular infantil y aumento de los umbrales de excitación. Los estudios han encontrado que el riesgo de posicionamiento lateral (odds ratio ajustado, 2,0; IC del 95%, 1,2-3,4) (Odds ratio ajustado, 2,6; IC del 95%: 1,5-4,5) y que el posicionamiento lateral tiene un mayor riesgo atribuible a la población que el posicionamiento prono. Esto puede explicarse al menos parcialmente por el riesgo inestabilidad de la posición lateral. Los bebés colocados de lado son más propensos que los que están de espaldas a rodar hacia la posición prona. El colocación en posición prono coloca a los bebés en un riesgo extremadamente alto de SIDS.
  • Compartir la cama (colecho):
    Compartiendo la cama (es decir, durmiendo en la misma superficie que otra persona) se asocia con un aumento de las tasas de SIDS en los estudios de casos y controles. La compartición de camas se encontró en un análisis de las muertes infantiles como el factor de riesgo más importante para los lactantes más jóvenes. El riesgo asociado con el uso compartido del lecho puede deberse en parte a los colchones blandos, el riesgo de sobrecalentamiento y el riesgo de superposición (es decir, otro individuo que se balancea sobre el niño). Sin embargo, la recomendación contra el uso compartido de camas es controvertida, ya que el parto en cama facilita la lactancia materna, que es un factor de protección conocido contra los SIDS. Adicionalmente, el compartir cama es más común en grupos minoritarios, tradiciones y de menor nivel socioeconómico, relacionadas con las limitaciones de espacio. El compartir habitación (es decir, dormir cerca del bebé, permitir que el individuo vea, oiga, oiga y / o toque al bebé) sin compartir la cama es el arreglo de sueño más seguro. También puede permitir un fácil acceso al bebé Para el confort y la alimentación. El riesgo de SMSL mientras que el compartir cama es más alto cuando uno o ambos padres son fumadores, cuando la madre fumó durante el embarazo, cuando el bebé nace prematuro o con bajo peso al nacer, cuando el adulto participante ha ingerido alcohol o cuando la cama se comparte en un sofá o sofá, cuando hay ropa de cama blanda, cuando los bebés comparten cama por toda la noche y cuando los bebés son menores de 11 semanas. No hay aumento SIDS riesgo para los bebés que se celebran o alimentados en la cama con un cuidador despierto y luego se colocan en su propio espacio para dormir antes de que el cuidador se va a dormir.
  • Ropa de cama suave:
    El uso de ropa de cama blanda, incluyendo cobijas, almohadas, pieles de oveja, almohadillas y colocadores, en el ambiente de sueño infantil se ha asociado con un aumento de 5 veces en el SIDS, independiente de la posición del sueño del bebé y un 21 veces aumentan cuando el lactante está propenso. El lecho blando también puede contribuir al riesgo asociado con el sobrecalentamiento y la cobertura de la cabeza. La presencia de ropa de cama blanda se encontró en un análisis de las muertes infantiles como el factor de riesgo más importante para los lactantes mayores de 4 meses, ya que estos bebés mayores pueden rodar en ropa de cama blanda y no pueden extraerse.
  • Superficies de sueño:
    La superficie de sueño más segura para un bebé es una colchoneta de la cuna firme y ajustada. Los sofás son una de las superficies de sueño más peligrosas, con odds ratios de SIDS tan altas como 66.9. Se ha propuesto que las suaves superficies acolchadas y los bordes inclinados del sofá pueden predisponer a estas muertes no intencionales. Se debe advertir a los padres que nunca coloquen a un bebé para dormir en un sofá, sofá o superficie igualmente amortiguada. Los padres también deben tener cuidado de nunca dormirse con un bebé en tales superficies.
    Tampoco es infrecuente que los niños sean colocados para dormir en asientos de coche, cochecitos, columpios, portadores infantiles y eslingas, a menudo porque el bebé se duerme más rápido o debido a preocupaciones sobre el reflujo gastroesofágico.  Además, especialmente cuando se colocan sobre superficies altas o blandas, los asientos de automóviles son propensos a caer y voltear, lo que puede conducir a lesiones o asfixia si el bebé aterriza boca abajo.
  • Fumar Materno:
    La exposición al humo ambiental del tabaco se han relacionado de una manera dependiente de la dosis a un mayor riesgo de SMSL. Además de reducir el cumplimiento y el volumen de los pulmones, la exposición in utero es neurotóxica, lo que provoca alteraciones de los mecanismos de excitación y disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca en respuesta al estrés, comprometiendo la capacidad del infante afectado de responder apropiadamente al medio ambiente. Puede ser difícil separar los efectos de la exposición al humo ambiental en los bebés de la exposición prenatal, también se piensa que la exposición al humo ambiental disminuye el cumplimiento pulmonar y el volumen.
    Un análisis estimó que un tercio de los casos de SMSL podrían prevenirse si se eliminara la exposición al humo del tabaco. Además, las diferencias en el metabolismo de la nicotina entre los grupos étnicos pueden explicar parte de la disparidad racial y étnica en los lactantes que murieron de SMSL, ya que los padres afroamericanos no hispanos son más propensos a ser metabolizadores más lentos.
  • Prematuridad:
    Los bebés prematuros y de bajo peso al nacer tienen 4 veces más probabilidades de morir de SIDS que sus homólogos a término. Gran parte de este riesgo puede derivarse de un sistema autonómico inmaduro, que conduce a mecanismos de riesgo de hipercarbia. Aunque los bebés prematuros corren un mayor riesgo de sufrir apnea de prematurez, no hay evidencia de que estos episodios de apnea preceden a las muertes de SIDS y, por lo tanto, los monitores de apnea no se recomiendan para la prevención de SIDS. Los prematuros deben ser colocados en decúbito supino tan pronto como estén clínicamente estables, preferiblemente por 32 semanas de edad postmenstrual, y lo suficientemente temprano para que puedan acostumbrarse a la posición supina antes de la alta hospitalaria.
• Factores de protección
  • Amamantamiento:
    Múltiples estudios han demostrado que la lactancia materna o el suministro de leche materna extraída a los lactantes protege contra el SIDS. Si bien la disminución de la SIDS es más pronunciada en lactantes amamantados exclusivamente, el consumo de leche materna en cualquier medida y durante cualquier período de tiempo es protector. Se alienta a los padres a alimentar la leche materna infantil tanto como sea posible y durante el mayor tiempo posible.
  • Uso de chupete:
    Un meta-análisis reciente del uso del chupete en lactantes encontró un fuerte efecto protector. Los mecanismos propuestos incluyen aumento de la capacidad de excitación, aumento de la presión arterial de dormir y aumento de la frecuencia cardíaca de bajo ritmo y disminución de la frecuencia cardíaca de alto ritmo. El uso de chupete al inicio del sueño es protector, incluso cuando el chupete se cae de la boca después de que el bebé se duerme. Un chupete puede ser introducido en bebés alimentados con fórmula tan pronto como se desee. Debido a que existe cierta preocupación de que el uso del chupete pueda interferir con la lactancia, la introducción del chupete en los lactantes amamantados debe retrasarse hasta que la lactancia materna esté bien establecida.
  • Inmunizaciones
    Los estudios de casos y controles y los análisis del sistema estadounidense de notificación de eventos adversos de vacunas no han mostrado asociación positiva entre las inmunizaciones y los subsiguientes SIDS. Si bien un metaanálisis reciente encontró que el riesgo de SIDS se reduce a la mitad mediante la inmunización, otros no han encontrado este nivel de protección.El temor a los SIDS posteriores no debe ser una razón para la no inmunización.