Actualización en el cribado y tratamiento de la hipertensión en niños y adolescentes

Autor original: Asociación Española de Pediatría

Artículo original: http://sci-hub.la/10.1542/peds.2017-1904

---

Esta guía de práctica clínica (GPC) de la Academia Americana de Pediatría (AAP) aborda la evaluación de la presión arterial (PA) alta en niños y adolescentes. Los cambios más significativos incluyen la sustitución del término “prehipertensión” por “presión arterial elevada”, nuevos valores de referencia para la PA (inferiores a los previamente publicados, al excluir los niños con sobrepeso y obesidad) y para los adolescentes mayores de 13 años, una tabla de valores simplificada para el cribado inicial, recomendaciones para la evaluación de los pacientes con valores de PA anormales y la valoración del daño en órgano diana (como la hipertrofia ventricular izquierda), destacando la utilidad y la necesidad de ampliar el uso de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), y aspectos novedosos sobre el tratamiento farmacológico.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es la definición de hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes y cómo se clasifica?Se define como una presión arterial sistólica (PAS) o una presión arterial diastólica (PAD) en el percentil 95 o por encima de este, en al menos tres mediciones mediante el método auscultatorio, aunque los niños que presentan una PA elevada también asocian un mayor riesgo cardiovascular. Las nuevas tablas proporcionan valores de PAS y PAD en los percentiles 50, 90 y 95, y el percentil 95 + 12 mmHg para indicar la hipertensión en estadio 2, lo que resulta de utilidad en el ámbito clínico (Tabla 1). Para mayores de 13 años se recomienda utilizar los valores de PA e HTA del adulto.
2. ¿Qué debe tenerse en cuenta para la determinación de la PA?Es recomendable medir la PA a los niños mayores de 3 años, con reevaluaciones anuales, salvo que tengan una condición asociada a hipertensión, niños en los que se iniciará a edades más tempranas y con mayor frecuencia. La elección del manguito adecuado es fundamental y los valores obtenidos con los dispositivos oscilométricos son superiores, por lo que deben confirmarse mediante auscultación. La guía incluye una tabla de utilidad en el cribado inicial para definir los niños que precisan una evaluación más precisa, ajustada al percentil 90 de PA y al percentil 5 de talla para cada edad y sexo. Se aconseja realizar MAPA en la evaluación de la HTA y en los pacientes con PA elevada persistente, así como, antes de iniciar tratamiento farmacológico (para no tratar la hipertensión de bata blanca) y en los niños de alto riesgo (para descartar hipertensión enmascarada). La medida de la PA domiciliaria puede suponer una ayuda en el seguimiento, pero no sustituye a la MAPA.
3. ¿Cómo debe evaluarse la HTA?Una vez confirmada la HTA, idealmente mediante MAPA, debe realizarse una evaluación para descartar causas secundarias y valorar la presencia de daño orgánico. La probabilidad de encontrar una causa guarda relación inversa con la edad del niño y directa con el grado de elevación de la PA, especialmente con la PAD. Dentro de las causas secundarias, vasculares y parenquimatosas renales representan el grupo más frecuente; sin embargo, la obesidad infantil se está convirtiendo en la principal causa de HTA, por lo que en esta guía no se recomienda realizar estudios adicionales en niños mayores con obesidad/sobrepeso, antecedentes familiares de HTA y sin datos sugestivos de formas secundarias.
4. ¿Cuál es la actitud terapéutica recomendada?
   El tratamiento se basa en medidas modificadoras del estilo de vida, que deben iniciarse ya con PA elevada, y el uso de fármacos, ante la presencia de daño orgánico o de factores de riesgo como enfermedad renal crónica (ERC) o diabetes mellitus, en la hipertensión sintomática, y en la hipertensión grado 2 sin obesidad o factores de riesgo modificables. La elección del fármaco dependerá de la causa o mecanismo responsable, evitando descensos bruscos de la PA. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina son los recomendados en pacientes hipertensos con ERC, diabetes mellitus o proteinuria. El objetivo sería alcanzar unos valores de PA < percentil 90 o < 130/80 en adolescentes > 13 años. En niños con ERC, los valores objetivo son < p50-75, según asocien o no proteinuria.
    

   APUNTE METODOLÓGICO

   Esta guía se desarrolla a partir de un enfoque basado en la evidencia, siendo otra de sus fortalezas la inclusión de los riesgos, beneficios y preferencias de los pacientes para realizar la fuerza de recomendación en cada uno de sus 30 puntos clave, que se enumeran al inicio de la guía junto a 27 recomendaciones de consenso.

   EN PERSPECTIVA

   1. Desde los informes publicados por la Task Force for Blood Pressure in Children en 2004 y por la European Society of Hypertension en 2009, se han realizado numerosos estudios que han aportado nuevos conocimientos y han cambiado la perspectiva de la hipertensión en niños y adolescentes, como reflejan las últimas guías europeas publicadas en 2016 y esta nueva guía de la AAP^1,2. No obstante, existe la necesidad de ampliar la investigación en relación a la utilidad de la PA domiciliaria (AMPA) y de la evaluación del fenotipo vascular en niños y adolescentes, determinar el significado clínico de la HTA sistólica aislada, y realizar estudios que establezcan un determinado valor de PA que se asocie a eventos adversos o daño orgánico, como en el paciente adulto³.
   2. Las últimas actualizaciones de estas guías recomiendan dosis para los fármacos antihipertensivos más modernos, extrapoladas de estudios pediátricos de eficacia y seguridad realizados en los últimos años en EE. UU. y Europa, y resaltan la utilidad de la MAPA en la evaluación del niño y adolescente con HTA^1,2,4.
   3. Aunque existen estudios que establecen referencias para la PA en niños mayores sin incluir obesos, dada la influencia de la adiposidad en los valores de PA, esta nueva guía de la AAP de 2017 nos facilita los valores generados en una cohorte de casi 50 000 adolescentes y niños mayores de 12 meses sin sobrepeso, así como tablas simplificadas para un cribado inicial, suponiendo todo ello herramientas útiles que debiéramos incorporar en nuestra práctica clínica para una mejor evaluación de los pacientes⁵.

   Bibliografía

   1. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016;34:1887-920.

   2. Dionne JM, Harris KC, Benoit G, Feber J, Poirier L, Cloutier L, et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for the diagnosis, assessment, prevention, and treatment of pediatric hypertension. Can J Cardiol. 2017;33:577-85.

   3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017. pii: S0735-1097(17)41519-1.

   4. Lalji R, Tullus K. What’s new in paediatric hypertension? Arch Dis Child. 2018;103:96-100.

   5. González Rodríguez JD, Cabrera Sevilla JE, Sorlí García M. Manejo de la hipertensión arterial en el niño y adolescente. En: Sánchez Montón T (ed.). Seminarios de Riesgo Vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena. 3.ª edición. 2017 [en prensa].

Estrategias de búsqueda de información a partir de mi problema de estudio: Operadores boleanos

Autor: Joshuan J. Barboza-Meca. Maestría en Investigación Clínica. Universidad Privada Antenor Orrego, Facultad de Medicina Humana

---

En la publicación anterior, describíamos cómo acceder a la búsqueda (en Pubmed) aplicando los términos MeSH (o DeCS) y hacíamos un gran limitación a nuestro favor al momento de obtener resultados de estas búsquedas de información en grandes bases de datos.
Sin embargo, cuando el investigador necesita mejorar estos criterios de búsqueda, ya que no siempre se dedicará a buscar en términos MeSH (ya que estos están inclinados a búsquedas de información clínica), puesto que estos términos permiten encontrar una, dos o más variables pero no siempre van a tener una relación o conjunción al momento de hallarlas.
Entonces, ¿me sirve buscar los términos MeSH o DeCS sabiendo de que no siempre tiene una relación al momento de la búsqueda? Claro que sí, pero es importante saber de que no siempre voy a buscar términos clínicos, sino que puedo emplear la búsqueda para ubicar la relación de mis variables de estudio cuando se trate de una investigación científica.
Existe, entonces, un método que me permite delimitar más mi estrategia de búsqueda de información. Este método, es la utilización de operadores boleanos,
Los operadores boleanos son los elementos que permiten la combinación de los términos de búsqueda, estableciendo relaciones sintácticas entre ellos.  La mayoría de las búsquedas en bases de datos se basan en los principios de la lógica boleana:

• AND (que se corresponde con "y"); se utiliza para restringir el número de resultados. Muestra sólo resultados que contengan todos los términos de búsqueda especificados independientemente del orden y de su posición relativa. A mayor cantidad de términos combinados con este operador, menor número de resultados. Por ejemplo, "Asma y tratamiento", en mi DeCS será: "Asthma y Drug Therapy y Therapeutics" y con operadores boleanos quedaría: " Asthma AND Drug Therapy AND Therapeutics". El buscador sólo te muestra resultados que contengan estos dos términos.
• OR (que se corresponde con "o"); se utiliza para obtener un mayor número de resultados. Muestra resultados que contengan al menos uno de los dos términos. Es útil para indicar asociaciones entre palabras o sinónimos en tu búsqueda. A mayor cantidad de términos combinados con este operador, mayor número de resultados. Por ejemplo, "Asma o Sibilancia", en mi DeCS será: "Asthma o Respiratory Sounds" y con operadores boleanos quedaría: " Asthma OR Respiratory Sounds". Te muestra resultados que contengan al menos uno de los dos términos.
• NOT (se corresponde con "no"); se utiliza para eliminar conceptos de la búsqueda. Muestra resultados que contengan únicamente el primer término y no el segundo. Reduce la cantidad de resultados al excluir términos. Por ejemplo, "Asma no Estado asmático", en mi DeCS será: "Asthma no Estado Asmático" y con operadores boleanos quedaría: " Asthma NOT Estado Asmático". El buscador te mostrará todos los resultados que contengan la palabra “Asma” siempre y cuando no incluyan también “Estado asmático”.

Además de los operadores boleanos, se pueden utilizar los caracteres de truncamiento, que permiten recuperar un número ilimitado de caracteres (*) o un solo carácter (?). Es importante recordar que estos operadores adicionales se utilizan con lenguaje natural (y no controlado), debido a que devuelven mucho ruido (información no relevante).
Ahora procederemos a elaborar una estrategia guiada para realizar la búsqueda de información a partir de un problema de estudio utilizando los operadores boleanos (cabe decir de que la elaboración de un problema de estudio se analizará en capítulos posteriores):

1. Elaborar mi problema de estudio:
   • Por ejemplo: "Sindrome de aspiración meconial y ventilación a presión positiva versus a intubación endotraqueal".
   • 
   • En capítulos posteriores hablaremos más sobre la metodología para definir un problema de investigación, sin embargo, la pregunta PICO nos orienta a establecer la pregunta y la relación de nuestras variables. Ahora, es necesario hacer una siguiente tabla para "visualizar" nuestras variables separadas e ingresarlas en el buscador o base de datos. Por ahora trabajaremos con Pubmed, más adelante iremos revisando cómo realizar búsqueda avanzada en otras bases de datos.
   • 
   • Este cuadro me permite separar mis variables y el operador me da la opción de vincularlas nuevamente, ya que necesito encontrar investigaciones que traten sobre recién nacidos CON aspiración de líquido meconial TRATADOS con ventilación a presión positiva O TRATADOS con intubación endotraqueal. Con ello espero encontrar las investigaciones que estén tratando con ventilación o intubación, o la comparación de ambas.
   • Es necesario recordar que los resultados, a pesar del esfuerzo por limitar los elementos de búsqueda, no son 100% específicos, por lo que hay que guiarse principalmente del tipo de estudio que deseo. En este caso, mi búsqueda estará basada en Ensayos clínicos (Clinical Trials), y revisiones (Reviews).
2. Ingresar mis términos de búsqueda
   • Abrimos en búsqueda avanzada Pubmed
   •  
   • Ahora ingresamos los términos (variables) de búsqueda que hemos definido, y damos click en SEARCH.
   •  
   • 
   • Después de ver todos los resultados, he visto que son muy inespecíficos, por lo que ingresaré de manera distinta las variables con el fin de ver otros resultados:
   • 
   •  
   • Los resultados han mejorado, pero vean que he agregado META-ANÁLISIS y REVISIONES SISTEMÁTICAS a mi filtro de búsqueda (en la barra lateral izquierda). Esto se puede hacer en Customize, para visualizar las opciones de filtros.
3. Comprobar que los resultados estén en relación con mis variables de estudio y problema de investigación en general.
   • Para lo cual iré revisando uno a uno los estudios. ¿Qué pasa si me hubieran resultado más de 100 estudios? Pues leeré los títulos de al menos 20 artículos que se relacionen, y los voy descartando si estos no me van resultando útiles, ¿quien dijo que esto sería así de simple? Hay que tener paciencia y tiempo para realizar las búsquedas, al menos en Pubmed.
     
   • Este estudio me brinda una sola variable, por lo que es necesario estudiarla, recuerda que puedes estudiar las variables separadas, dependiendo de tu estudio. Yo elegí esta porque quiero conoce el impacto que tiene la succión endotraqueal (ya que amerita intubación), es posible que no sea recomendable, o al contrario; por lo que pasa el filtro.
   • Similar al anterior estudio, esta investigación trata con la variable ventilación a presión positiva, veamos sus resultados; por lo que pasa el filtro.
   • Este estudio no contempla las variables principales de estudio; no pasa el filtro.
   • Este estudio clínico controlado es muy importante para mi trabajo; por lo que pasa el filtro.
   • No cuenta con las variables de estudio, no pasa el filtro.
   • 
     

Entonces, luego de estos 3 pasos, lo que continúa es exportar los resultados a nuestro gestor de bibliografía, pero esto lo veremos en un siguiente capítulo de este blog. Quedan varias preguntas que me encantarían que hagan, pero me adelantaré a algunas:

1. ¿Qué pasa si encuentro demasiados resultados? Si has definido bien los criterios de búsqueda, entonces lo siguiente es leer bien cada página y leer el título y resumen. Si el investigador que está leyendo esto quiere definir aún más sus criterios de búsqueda, existe una forma de pulir las variables haciendo que nos entreguen resultados basados únicamente en títulos y resúmenes.
   • Por ejemplo, colocar Infant, Newborn [tiab], que significa que mis resultados deberán encontrarse únicamente en el título y el resumen, o dejarlo solamente en el título [ti], recuerda hacerlo con corchetes. Esto me ayudará aún más, aparte de los operadores boleanos.
2. ¿Qué pasa si mis resultados son muy pocos o casi nulos? Si ya has definido bien los criterios de búsqueda, y estos entregan resultados mínimos o nulos, entonces lleva estos términos MeSH a otra base de datos en búsqueda avanzada, para intentar buscar nuevos resultados. Esto lo veremos en el siguiente capítulo de este blog, sobre las otras alternativas de búsqueda.

CONCLUSIONES

1. Recuerden que el DeCS no es un traductor. Ustedes deben de buscar su variable en el lenguaje médico y obtener en el DeCS (que es lo mismo que MeSH) en el lenguaje de búsqueda. 
2. Por ahora el trabajo fue en Pubmed, pero hay estrategias de búsqueda en bases de datos en español como ESBCO, SCIELO o LILACS, que en adelante también realizaremos. 
3. Sólo algunos me mandaron los términos de búsqueda, lo cual garantiza el hallazgo. ¿Qué es eso? Es lo que obtienen en la barra cuando colocan todos los términos. Por ejemplo: ("Cardiac Arrhythmia” OR Arrhythmia OR "Cardiac Dysrhythmia”) AND (Child OR Children OR Infant)
4. Recuerden que cuando busquen NEONATO en el MeSH, les arrojará como Infant, newborn. Sin embargo, si se dan cuenta en los artículos no aparece con coma (,) por lo que es correcto escribir: "Newborn Infant OR Neonate". Por ejemplo: ( "Neonatal Sepsis" AND ("Newborn infant" OR Neonate).
5. Cuando la variable MeSH tiene dos o más palabras, hay que encerrarlas entre comillas para asegurar el resultado de búsqueda.

Referencias bibliográficas:

• Fernández C. Las TICs en educación. Disponible en: http://files.cintyha-gomez6.webnode.mx/200000038-093670a316/actividad%209.pdf
• Neoscintia. ¿Cómo mejoraron los operadores boleanos mis búsquedas bibliográficas?. Disponible en: http://www.neoscientia.com/operadores-booleanos/
• Cuello C., Pérez G. Medicina Basada en la Evidencia: Fundamentos y enseñanza en el contexto clínico. Editorial Médica Panamericana. Argentina. 2015. Pp 150-11
• Trueba R., et al. La base de datos PubMed y la búsqueda de información científica. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Elsevier. Vol. 11. Núm. 2. 2010.

Estrategias de búsqueda de literatura médica - Términos MeSH y PubMed

Autor: Joshuan J. Barboza - Meca. Maestría en Investigación Clínica - Escuela de Postgrado. UPAO

El aprendizaje médico tiene, por su complejidad, una gran responsabilidad para el desarrollo de competencias necesarias que permitan al médico en formación y profesional, obtener información relevante, verídica, objetable y sobre todo de confianza, para favorecer el proceso del conocimiento que resultará en una atención de calidad que asegure el óptimo bienestar en el paciente.

Para lograrlo, el médico debe tener una estrategia de búsqueda y fuente (o grupo de fuentes) que le aseguren esta búsqueda, y que además le permita obtener la información precisa y concisa, de manera que le resulte eficiente esta actividad.

Procederemos entonces, a realizar un resumen de búsqueda de información médica, la cual tendrá la siguiente estructura (que se encontrarán en otras publicaciones en esta misma página).

1. Estrategías de búsqueda de información clínica: Términos MeSH
2. Estrategias de búsqueda de información a partir de mi problema de estudio: Operadores boleanos
3. Estrategias de búsqueda de información a partir de un área de interés
4. Bases de datos y otros buscadores: Google Scholar, EBSCO Host, SCIENCE-Direct, EMBASE, SCOPUS.
5. Piratería de la información médica: ¿Dilema ético o necesidad?

---

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN CLÍNICA: Términos MeSH

La construcción del proceso de búsqueda implica el conocimiento básico de la definición previa de conceptos que, mediante su interrelación, permitirán ordenarse para realizar una pesquisa efectiva.

De ahí, que la búsqueda de literatura médica no es un proceso aislado y único, sino complejo y a veces multidireccional, pero cuyo resultado siempre debe dar respuestas positivas.

¿Porqué diseñar una estrategia de búsqueda?

El principal objetivo de la búsqueda de bibliografía médica es el orden de los resultados (producto), es decir, que lo que buscamos sea efectivo para resolver la incertidumbre conceptual que deseamos concretar. Si yo tengo como principal problema de estudio las implicancias fisiológicas del apnea del sueño, debo entender que todos los términos empleados para relacionar al fenómeno "apnea" no se vertirán en mi herramienta de búsqueda, sino que debo de "minimizar" los conceptos de tal manera que se forme una nueva premisa, para mejorar la efectividad de la búsqueda y no caer en redundancias.

¿Para qué diseñar una estrategia de búsqueda?

Ya vimos que diseñando una estrategia obtendré mejores resultados, por lo que el motivo por el cual lo realizo es porque necesito que esa información encontrada sustente, fundamente y defina la perspectiva teórica que necesito para resolver mi problema de estudio, claro está, en un marco teórico, antecedentes y conceptos importantes que se relacionen con mi estudio.

Plantear el tema general: ¿Qué tengo que buscar?

Debemos reconocer que el problema de estudio no es un concepto de búsqueda. Para poder serlo, necesita transformarse en un lenguaje que sea interpretado por las principales bases de datos. Así mismo, los conceptos ya formados y dirigidos a la búsqueda deben ser ubicados en fuentes clasificadas de información.

Las fuentes primarias se relacionan con los artículos científicos, libros, revistas científicas y de entretenimiento, periódicos, diarios, documentos oficiales de instituciones públicas,informes técnicos y de investigación de instituciones públicas o privadas, patentes, normas técnicas, etc.

Las fuentes secundarias están relacionadas con documentos o textos que fundamenten las fuentes primarias. Por ejemplo, el Libro de Braunwald: Tratado de Medicina Interna de Harrison, es una fuente secundaria de información que analiza, organiza, sintetiza y abstrae la información de fuentes primarias y por lo tanto compila todo en un solo tratado.

Las fuentes terciarias están relacionadas con las bases de datos, y tienen mucha relación con las fuentes primarias, puesto que mediante éstas, se llegan a los artículos científicos que utilizaremos para fundamentar nuestro problema de estudio.

El primer paso para plantear el tema general, es enunciar el problema de estudio (que no es lo mismo que problema de investigación). El problema de estudio debe tener:

• El concepto de interés: ¿Qué es?
• La especificidad del concepto: ¿De qué trata?
• El escenario del concepto : ¿En quien o sobre quien trata?

Por ejemplo, como está en la imagen, yo he planteado realizar un estudio acerca del diagnóstico y tratamiento sobre enterocolitis necrosante en el recién nacido (que me lo pudieron dejar de tarea, o tengo un caso en mi rotación o en mi visita o guardia, etc). Hasta aquí ya he definido qué es lo que buscaré (enterocolitis necrosante), de qué tratará (diagnóstico y tratamiento), y en quien tratará (en recién nacidos).

El segundo paso es sintetizar este concepto. Por ejemplo, diagnóstico y tratamiento (especificidad) está circunscrito en el tema de enterocolitis necrosante, por lo que puedo suprimir la especificidad para ir definiendo mi concepto de búsqueda. Esto no sucede con el término recién nacido (escenario), ya que si es necesario que tenga el grupo etáreo para esta enfermedad ya que se manifiesta distinto para cada edad (recomiendo que cuando se trate de búsqueda clínica, el concepto de interés siempre sea acompañado del grupo etáreo, a diferencia de sexo, etnografía, cultura; lo mismo cuando la enfermedad es en una gestante). El lector debe analizar la necesidad de sumar al concepto de interés el escenario de ese concepto. En el ejemplo, tras suprimir la especificidad, me queda como:  Enterocolitis necrosante en el recién nacido.

Para el tercer paso, es importante saber previamente de que existen dos tipos de lenguajes: el lenguaje natural y lenguaje controlado. García M. y Pérez G. (2015) refieren que el lenguaje natural es que se utiliza para la comunicación entre personas y que puede representar cualquier concepto; además, es un lenguaje polisémico (una misma palabra puede ofrecer dos o más significados), lo que puede complicar la recuperación de información. Por otro lado, el lenguaje controlado es capaz de representar los conceptos con cierta precisión. Ahora nos preguntaremos ¿Cómo se obtiene el lenguaje controlado? A través de los descriptores en ciencias de la salud (MeSH, en inglés).

Una vez obtenido nuestro concepto sintetizado (segundo paso), debemos fragmentarla en variables. Por ejemplo, mi concepto Enterocolitis necrosante en el recién nacido tiene dos variables: 1) Enterocolitis necrosante y 2) Recién nacido.

Estas variables son las que ingresaré a la búsqueda de mi lenguaje controlado (o de Tesauros) DeCS. Para lo cual, ingresaré a la página: http://decs.bvs.br

Luego, hago click en "Consultar al DeCS":

Debo seleccionar el idioma ESPAÑOL y escribir mi primera variable en la pestaña CONSULTA POR PALABRA (Enterocolitis necrosante):

Si el lector está accediendo tomando como ejemplo esta misma variable, se dará cuenta de que existen varios términos DeCS que están relacionados; aquí es donde yo busco el término relacionado a mi variable, y lo confirmo leyendo la definición del DeCS.

Lo mismo para mi segunda variable:

En este caso mi DeCS ubicado tiene un solo concepto, pero en otras variables de búsqueda no siempre se verá así, por lo que tiene que tener presente no sólo el concepto del DeCS sino también la definición, para confirmar que ese es el término.

Entonces, en este tercer paso yo realizo la transformación de mi lenguaje natural "Enterocolitis necrosante en el recién nacido" en mi lenguaje controlado: 1) Enterocolitis, Necrotizing; 2) Infant, Newborn.

El cuarto paso es ubicar estos DeCS en mi sistema de búsqueda o bases de datos. En este sentido, iniciaremos con PubMed.

¿Qué es PubMed?

Trueba R., et al (2010) definen que PubMed es una base de datos, de acceso libre y especializada en ciencias de la salud, con más de 19 millones de referencias bibliográficas.

Para acceder a PubMed, ingresamos en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

La flecha roja señala una pestaña multipción, hacer click y escoger "MeSH":

En la barra de SEARCH colocaremos nuestra primera variable DeCS (Enterocolitis, Necrotizing):

Ahora viene un paso importante: volver a especificar. Si lo que estaba buscando es únicamente DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO entonces debería seleccionar la opción que muestra la página, si no deseo especificar, cuando realice la búsqueda me arrojarán resultados relacionados a todas esos subconceptos (subheadings):

Luego, hago click en ADD TO SEARCH BUILDER:

De manera que la caja de búsqueda se completa:

Ahora, en la barra superior de SEARCH, debo colocar mi segunda variable DeCS (Infant, Newborn):

Como puede observar, la caja de búsqueda no ha variado a pesar de que acabo de buscar mi segunda variable DeCS (recuerde que DeCS o MeSH es lo mismo). Ahora, lo que debo hacer es agregar a la caja mi nuevo resultado, de manera que debo hacer click en ADD TO SEARCH BUILDER:

Luego de agregarlo, mi segunda variable se agrega automáticamente a mis términos de búsqueda. Y ya está casi lista para buscar en PubMed. Para hacerlo, debo dar click en SEARCH PUBMED.

Nuestro resultado obtuvo 1254 referencias. Por lo que es necesario seguir afinando mi motor de búsqueda. Aquí, yo debo de tener en cuenta que si estoy realizando un estudio para sustento de mi decisión clínica, o fundamentar un tratamiento o estoy realizando la fundamentación teórica de mi tesis o artículo que implica estudios de ensayos clínicos, entonces deberé hacer click en la barra lateral izquierda de la pantalla en: CLINICAL TRIAL. El lector es libre de escoger qué tipo de artículos buscará, para lo cual puede hacer click en CUSTOMIZE que se encuentra en esa misma barra. Otro punto de afinamiento de la búsqueda está en escoger si requiero sólo un resumen o artículo completo, por lo que escojo FULL TEXT. Además, muchas facultades de medicina exigen a los tesistas que las referencias bibliográficas no tengan más de 5 años de antigüedad, por lo que haré click en 5 YEARS. Ahora, mi búsqueda queda resumida en 39 artículos:

El quinto paso es escoger concienzudamente los artículos relacionados a mis variables. Aquí, amerita que entremos en cada título, lo leamos con detenimiento y estudiemos cada resumen, para definir si el estudio en el que estamos es acorde al problema de estudio que quiero resolver.

En las siguientes publicaciones seguiremos definiendo las estrategias de búsqueda para finalmente tratar la gestión de referencias bibliográficas.

En resumen, las estrategias de búsqueda hasta la gestión de referencias tiene el siguiente diseño:

• Búsqueda de literatura médica
  • Fuentes de información (primaria, secundaria, terciaria)
• Planteamiento de conceptos:
  • Tema general
  • Síntesis de conceptos
  • DeCS
  • Base de datos (PubMed)
• Primera selección de artículos
• Lectura y análisis de artículos
• Depuración de artículos
• Selección final de artículos
• Exportar los artículos en herramientas de gestión bibliográfica.

Con estos pasos hemos logrado aprender cómo ingresar criterios de búsqueda. Sin embargo, aún queda pendientes muchos elementos que permitirán que nuestra estrategia sea cada vez más eficiente. Uno de ellos es la definición del MeSH, por ejemplo: Enterocolitis, Necrotizing es el término MeSH, pero cuando lo buscamos como tal (con la coma ",") los resultados no son específicos. Estas especificaciones lo realizaremos en futuras publicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Cuello C., Pérez G. Medicina Basada en la Evidencia: Fundamentos y enseñanza en el contexto clínico. Editorial Médica Panamericana. Argentina. 2015. Pp 150-11
2. Trueba R., et al. La base de datos PubMed y la búsqueda de información científica. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Elsevier. Vol. 11. Núm. 2. 2010.

Evidencia del papel de los micoplasmas genitales en el parto prematuro y la lesión pulmonar neonatal

Aunque los micoplasmas genitales son comensales comunes en la flora vaginal de hasta el 80% de las mujeres, estos organismos se han asociado con resultados perinatales adversos. Estos resultados incluyen corioamnionitis, ruptura prematura de las membranas prematura, nacimiento prematuro y desarrollo pulmonar alterado que contribuyen al desarrollo de displasia broncopulmonar en neonatos prematuros con infección respiratoria. Esta revisión se centra en el conocimiento actual de la evidencia que respalda el papel causal de estos organismos en estos resultados y controversias adversos, incluido si se justifica el tratamiento de mujeres embarazadas o de sus bebés afectados.

Descarga Articulo: Micoplasmas Genitales y Parto prematuro

[DIPLOMADO ONLINE] UCIN + UCIP + Ventilación Mecánica

Pasos para la inscripción:

1. Leer los datos generales del programa
2. Descargar la estructura del programa en PDF
3. De aceptar la inscripción, proceder a llenar el formulario que está en el link
4. Luego de llenar el formulario, 24 horas después le escribiremos vía whatsapp para confirmar su participación y transferirlo al grupo de whatsapp
5. Una vez que está en el grupo de whatsapp, deberá enviar el recibo de pago de inscripción

Descarga el PDF en: CLICK AQUI

======================================================================

FORMA DE PAGO:

• DESDE PAYPAL: paypal.me/relaped/30
• EN MÉXICO: BANAMEX 9012000005971937 (Nro Tarjeta 5256 7805 5239 3990) a nombre de ZOROBABEL GOMEZ HERNÁNDEZ
• EN PERÚ: INTERBANK Cuenta Soles (S/. 100) : 600-309-2355513) - O cuenta interbancaria: 003-600-01-3092355513-45
• RESTO DE LATINOAMÉRICA: Western Union Pago a nombre de JOSHUAN JORDANO BARBOZA MECA. TRUJILLO-La libertad-Perú. Código postal 13007.

INFORME GENERAL DEL PROGRAMA

• MODALIDAD: Videoconferencias precargadas, de manera que pueda tener acceso las 24/7.
• MATERIAL DE ESTUDIO ADICIONAL: UPTODATE, artículos de revistas y acceso a descargar una vasta biblioteca virtual.
• COSTO: 30 dólares de inscripción, luego 12 meses de 30 dólares. 
• CERTIFICADO: Al finalizar el programa, se obtiene doble certificación en UCIN, UCIP y 4 cursos optativos (Cardiología, Neurología, Neumología y Nefrología pediátrica). El costo final es de 300 dólares, justificados por el costo de la titulación + envío a domicilio. Certificado válido ante la SEP otorgado por el Instituto Tomás G. Masaryk de México, y la Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología, válidos por 2020 horas y 252 créditos. 
• MEMBRESÍA: Luego del término del programa, el ex-alumno tiene acceso total a sus videos de manera permanente, además de descuento del 100% de mensualidades en cualquier programa adicional que quiera llevar. 
• DURACIÓN: 12 meses
• EVALUACIÓN: A través de preguntas y resolución de casos clínicos, con una duración de 30 días para resolverlo.

ESCRÍBENOS AL WHATSAPP: +51-992108520

Para inscribirse, HACER CLICK AQUÍ llenar el formulario.

[LIBRO PDF] Soporte vital avanzado pediátrico

CLICK PARA DESCARGAR

[LIBRO PDF] Medicina Intensiva en pediatría

DESCARGAR TOMO 1

DESCARGAR TOMO 2

[LIBRO PDF] Diagnóstico diferencial en dermatología pediátrica

CLICK PARA DESCARGAR

Lengua Peluda en un infante de un mes de edad

Figura 1

Popik E, Barroso F, Pombeiro J, et al. Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2017-31434

Un niño de 45 días de edad fue llevado al departamento de pacientes ambulatorios con decoloración oscura del dorso de la lengua que había desarrollado el día anterior (figura 1). 

Nació después de 38 semanas de gestación (complicado por preeclampsia) hijo de padres sanos no consanguíneos. Su peso al nacer fue de 3350 g (P50) y su puntaje de Apgar fue de 8/9. El bebé fue amamantado exclusivamente, recibiendo suplementos con vitamina D, y esporádicamente hasta 2 semanas antes, tratamiento anti cólico (formulación a base de hierbas con Melissa officinalis, Matricaria chamomilla y Lactobacillus acidophilus). No otros antecedentes familiares relevantes, dificultades de alimentación o problemas respiratorios, ni angustia fueron reportados. En el examen, una coloración verde / negro del dorso de la lengua, no removible por lavado o cepillado suave, con candidiasis oral leve, se observó. El resto del examen fue normal. Los frotis de citología de la lengua, después de la terapia antifúngica tópica, mostró células escamosas normales  sin signos inflamatorios; bacteriano o fúngico los frotis fueron normales. La lesión desapareció espontáneamente 2 meses después, sugiriendo el diagnóstico de lengua vellosa o lingua villosa nigra. Esta condición se debe a la hipertrofia y el alargamiento filiforme de las papilas en el dorso de la lengua, con una falta de normalidad en la descamación.(1) Es extremadamente raro en niños, (2) pero ha sido informado en adultos con factores predisponentes (p. ej., fumar y consumo de café / té). La edad más joven reportada en el la literatura limitada tenía 1 mes de vida.(3) Citología, hisopos bacterianos y la biopsia puede ser útil para distinguir esta condición de nevos melanocíticos congénitos, leucoplaquia vellosa oral y candidiasis. Se resuelve espontáneamente o con un cepillado suave del lengua.

Referencias:

1. Körber A, Voshege N. Black hairy tongue in an infant. CMAJ 2012;184:68.
2. Poulopoulos AK, Antoniades DZ, Epivatianos A, et al. Black hairy tongue in a 2-monthold infant. J Paediatr Child Health 2008;44:377–9.
3. Gavilán Martin C. Continuum: Lactante de un mês com lesiones negruzcas en la lengua. 2017 http:// continuum. aeped. es

[ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN] Alteración de la percusión cerebral en prematuros comparado con RN a término

Cómo citar este artículo: Bouyssi-Kobar, Marine et al. Altered Cerebral Perfusion in Infants Born Preterm Compared with Infants Born Full Term. The Journal of Pediatrics. Volume 193. 2018. 54 - 61.e2

Puedes descargar el artículo en: http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(17)31338-0/pdf
========================================================================

Metodología del estudio:

• Se realizó un estudio con el objetivo de comparar el flujo de sangre cortical (CBF) de una región cerebral en RN prematuros y RN a término para examinar el impacto de los factores de riesgo clínicos en el CBF en el RN prematuro.
• Es un estudio de cohorte. Se realizó una sección de estudio que incluyó a RN prematuros (< 32 semanas y < 1500 gr) y otro grupo de RN a término (>37 semanas y > a 2500 gr).

Análisis y discusión de resultados:

• Se consideraron criterios de exclusión para el grupo RN prematuros (< 32 semanas y < 1500 gr) tales como anormalidades cromosómicas y dismórficas, malformaciones cerebrales congénitas, infección del sistema nervioso y desórdenes metabólicos, de injuria cerebral severa y residuos activos de analgésicos/sedantes durante el estudio de RMI. 
• En la cohorte de los RN pretéritos, los factores de riesgo clínicos considerados fueron corioamnionitis, displacía broncopulmonar moderada y severa, soporte de oxígeno complementario, tratamiento con esteroides postnatales, sepsis, enterocolitis necrotizante, necesidad de vasopresores cardiacos y ligadura del ductus arterioso. 
• Para el análisis de la variable flujo de sangre cortical, se utilizó el examen de RMI. 
• En la tabla I se establecen las características clínicas de la cohorte. Se observa que las variables con significancia estadística comparado en ambos grupos son la edad gestacional, el peso al nacer, la raza, el parto vaginal y APGAR. 

• En la tabla II se observan las regiones de interés del CBF realizado en ambos grupos de cohorte. Se ha resaltado en amarillo con el propósito de observar las variables con mayor significancia estadística. 

• En la tabla III se observa la relación entre los factores de riesgo clínicos y la CBF en el grupo de cohorte de prematuros. Se puede observar que la injuria del parénquima cerebral es un factor de riesgo para una disminución del CBF en la región sensoriomotriz, la corteza auditiva, visual, círculo anterior y la ínsula. Así mismo, la utilización de vasopresores es un factor de riesgo para la disminución del CBF en la corteza visual y la ínsula.

• Los autores concluyen de que la alteración del CBF en regiones corticales en prematuros puede reflejar una inmadurez cerebral a pesar de la ausencia de injuria del parénquima cerebral; sin embargo, existen áreas específicas que pueden ser más vulnerables a la inestabilidad hemodinámica de la injuria del parénquima cerebral. 

Comentario del autor:

• El estudio es observacional y de cohortes, sin embargo, si se sigue el esquema de un estudio de cohorte, se obtiene que el grupo que no está expuesto al factor de riesgo (RN a término) también debería ser evaluado en función de las regiones de interés para el CBF. 
• Esta última premisa no coincide con el objetivo y los resultados del estudio, ya que se necesita saber el impacto de la alteración del CBF en prematuros comparado con un RN a término y sanos.
• Sería necesario comparar los resultados de este estudio con artículos publicados con objetivos e hipótesis similares para analizar la exposición de los resultados. 

¿Es necesario calentar y humidificar los gases respiratorios para la reanimación en recién nacidos prematuros?

Waldemar A. Carlo MD Robert L. Chatburn RRT -NPS THE JOURNAL OF PEDIATRICS • Volume 193 • February 2018 https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.10.054

McGrory y cols. Informaron los resultados de un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico bien diseñado para determinar si el uso de gases calentados y humidificados para el soporte respiratorio durante la estabilización y el transporte de lactantes en infantes menores de 30 semanas de gestación en sala de partos reduce las tasas de hipotermia al momento de la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Menos niños en el grupo de gases respiratorios calentados y humidificados fueron hipotérmicos al ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (36 de 132 o 27%) en comparación con los controles (61 de 141 o 43%, P < .01). Los recién nacidos en el grupo de intervención tuvieron una temperatura media de admisión solo ligeramente más alta que los niños del grupo de control (36.9 ° C ± 0.8 ° C vs 36.6 ° C ± 0.8 ° C, P  = .02). No hubo diferencias en los resultados respiratorios agudos o a  largo plazo, incluido el nivel de soporte respiratorio o la displasia broncopulmonar. Tampoco hubo diferencias en las morbilidades neonatales comunes. Veintisiete por ciento de los bebés menores de < 27 semanas en el grupo con gases humidificados estuvieron hipertérmicos en comparación con el 11% del grupo control, lo que indica posibles efectos transitorios adversos de los gases humidificados y calentados para el soporte respiratorio, sin embargo, no se han reportado complicaciones con hipertermia leve transitoria que ocurre comúnmente durante los esfuerzos para prevenir la hipotermia.

Los resultados del ensayo actual confirman los hallazgos de otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico publicado por Meyer et al hace 2 años en The Journal que encontró reducciones similares pequeñas en las temperaturas de admisión y las tasas de hipotermia después de la reanimación con gases respiratorios humidificados calentados, pero ningún otro o beneficios a largo plazo. (2)

Los gases secos no humidificados y los inspirados en frío pueden causar daños en las vías respiratorias distales y alveolares. (3) En los bebés, incluso la exposición breve a los gases respiratorios secos y fríos disminuyó la distensibilidad pulmonar y aumentó el trabajo respiratorio. (4) Sin embargo, es posible que el uso transitorio de los gases fríos y secos durante la resucitación no causa un grado medible de la lesión pulmonar que resultaría en morbilidades respiratorias fácilmente detectables.

Los gases canalizados son fríos y extremadamente secos. (5) Es importante calentar y humidificar completamente los gases inspirados con vapor de agua para prevenir el daño en las vías respiratorias y el daño pulmonar alveolar. Durante la respiración espontánea, esta humidificación ocurre en los cornetes nasales. Sin embargo, cuando se pasa por alto la vía aérea superior (como en la intubación endotraqueal o la ventilación por la boca) o se administra un minuto de ventilación al paciente (como en la resucitación o dificultad respiratoria), es posible que no se produzca una humidificación adecuada de los gases inspirados. La humidificación inadecuada y el calentamiento de los gases inspirados aumenta la pérdida de calor y podría conducir a la hipotermia en los lactantes en riesgo, como lo muestran McGrory et al. (1) Sin embargo, en este y en ensayos previos diseñados de forma similar, no se detectaron otros beneficios del uso de gases humidificados calentados para el soporte respiratorio.

Es importante señalar que la reducción de la hipotermia se produjo a pesar de que el control térmico se mantuvo mediante calentadores radiantes establecidos en 100% para todos los recién nacidos en el ensayo, independientemente del grupo de asignación. Además, se usaron bolsas de polietileno y sombreros de lana para bebés (6)

A pesar de las reducciones en la hipotermia en estos 2 ensayos, no hubo reducciones en la mortalidad o la morbilidad. La hipotermia en los recién nacidos prematuros se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. (7,8) Sin embargo, estos fueron estudios observacionales propensos a sesgo. En un excelente ensayo controlado aleatorizado multicéntrico grande diseñado para reducir la hipotermia y la mortalidad en recién nacidos extremadamente prematuros (801 recién nacidos extremadamente prematuros de 24-27 semanas de gestación), no hubo reducción en la mortalidad o morbilidad a pesar de una gran reducción en la hipotermia. (9)

La mejora en el control térmico en el ensayo de McGrory et al se debió principalmente a la reducción de la hipotermia leve, y el efecto general sobre la temperatura fue una diferencia de 0.3 ° C entre los grupos. (1) Dado el pequeño tamaño del efecto de la temperatura, la falta de beneficio en los bebés más prematuros, la falta de un efecto sobre las morbilidades respiratorias y de otro tipo, y el costo del equipo, el calentamiento y la humidificación de los gases respiratorios para el soporte respiratorio transitorio en el La sala de partos debe evaluarse más a fondo antes de recomendarla para la práctica clínica. Las compensaciones entre los beneficios menores y los costos de los gases humidificados calentados deben evaluarse dentro de los entornos locales.

Referencias 

1. McGrory L, Owen LS, Thio M, Dawson JA, Rafferty AR, Malhorta A. A randomized trial of conditioned or unconditioned gases for stabilizing preterm infants at birth. J Pediatr 2018;193:47-53.

2. Meyer MP, Hou D, Ishrar NN, Dito I, te Pas AB. Initial respiratory support with cold, dry gas versus heated humidified gas and admission temperature of preterm infants. J Pediatr 2015;166:245-50,5.

3. Scottiaux TM. Consequences of under-and over-humidification. Respir Care Clin N Am 2006;12:233-52.

4. Greenspan JS, Wolfson MR, Shaffer TH. Airway responsiveness to low

inspired gas temperature in preterm neonates. J Pediatr 1991;18:443-5.

5. Dawson JA, Owen LS, Middleburgh R, Davis PG. Quantifying temperature and relative humidity of medical gases used for newborn resuscitation. J Paediatr Child Health 2014;50:24-6.

6. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetrics and Gynecology. Guidelines for perinatal care. 8th ed. 2017 Pages 79 and 98.

7. Laptook AR, Salhab W, Bhaskar B. Neonatal Research Network. Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities. Pediatrics 2007;119:643-9.

8. De Almeida MF, Guinsburg R, Sancho GA, Rosa IR, Lamy ZC, Martinez FE, et al. Brazilian Network on Neonatal Research.Hypothermia and early neonatal mortality in preterm infants. J Pediatr 2014;165:271.

9. Reilly MC, Vohra S, Rac VE, Dunn M, Ferrelli K, Kiss A, et al. Randomized trial of occlusive wrap for heat loss prevention in preterm infants. J Pediatr 2015;166:262-8.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.